Оперативное лечение стопы при поперечном плоскостопии и наружном отклонении первого пальца

Хирургическая коррекция деформаций стопы при поперечном плоскостопии остается одной из основных проблем классической ортопедии. Многочисленность предложенных методик оперативного лечения свидетельствует о неудовлетворенности ортопедов результатами операций и заставляет искать новые методики лечения, большинство из которых не находят широкого применения ввиду их неэффективности и даже порочности.

Исследованиями многих ученых (Г. А. Альбрехт, P. Lapidus, S. Т. Hansen и др.) определено, что причиной поперечного плоскостопия является врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата стопы и, как следствие этого, гипермобильный первый луч. Отклонение первой плюсневой кости кнутри приводит к отклонению первого пальца кнаружи, децентрации сесамовидного комплекса в межплюсневый промежуток, молоткообразной деформации меньших пальцев стопы, в запущенных случаях к тыльно-латеральным вывихам II-V плюснефаланговых суставов, относительному укорочению первой плюсневой кости, переносу медиальной точки опоры с головки первой плюсневой кости на головки средних плюсневых костей и появлению стойкой метатарзалгии.

Для выявления и в последующем устранения всех компонентов деформации необходимо тщательное предоперационное обследование больного, включающее в себя: рентгенографию переднего отдела стопы в прямой проекции, рентгенографию стоп под нагрузкой, аксиальную рентгенографию стоп на специальной подставке для выявления степени пронации первой плюсневой кости, положения сесамовидного комплекса и распределения нагрузки на головки плюсневых костей. Тщательное предоперационное планирование включает в себя: измерение угла первого межплюсневого промежутка, угла наружного отклонения первого пальца, соотношения длины первого и второго лучей, угла наклона фасетки дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости (для выявления ювенильного плоскостопия), утла пронации первой плюсневой кости, степени смещения сесамовидного комплекса, степени подошвенной девиации головок средних плюсневых костей, функционального состояния стопы.

Для устранения причины поперечного плоскостопия, и в частности гипермобильного первого луча стопы, выполняем корригирующий (приводящий, сгибательный, супинационный) артродез первого плюснеклиновидного сустава с фиксацией двумя или тремя винтами по методике S. Т. Hansen. Показанием к данной операции является угол первого межплюсневого промежутка более 15°, гипермобильная стопа, молодой возраст пациентов. Артродез первого плюснеклиновидного сустава приводит к укорочению первой плюсневой кости на 5-6 мм, поэтому при необходимости выполняем костную аутопластику плюснеклиновидного сустава резецированным экзостозом головки первой плюсневой кости. При молоткообразной деформации меньших пальцев стопы и тыльно-латеральных вывихах в плюснефаланговых суставах с выраженными явлениями деформирующего артроза в этих суставах выполняем резекцию головок II-V плюсневых костей. При длинном втором луче, подошвенной девиации головок средних плюсневых костей, выявленной на аксиальных рентгенограммах, выполняем укорачивающую, проксимальную, косую остеотомию средних плюсневых костей.

При начальной степени поперечного плоскостопия (угол первого межплюсневого промежутка от 9° до 14°) выполняем дистальную шевронную остеотомию головки первой плюсневой кости с фиксацией винтом. При ювенильном плоскостопии (угол наклона суставной фасетки головки первой плюсневой кости более 15°) дополняем остеотомию варизацией головки по оригинальной методике. При значительном укорочении первой плюсневой кости дополняем остеотомию костной аутопластикой по разработанной методике, смещая головку кпереди и книзу. Дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости позволяет уменьшить угол первого межплюсневого промежутка на 5-6°.

Наружное отклонение первого пальца стопы устраняем путем латерального релизинга первого плюснефалангового сустава: пересечением сухожилия поперечной головки мышцы, приводящей первый палец, рассечением капсулы сустава над латеральной сесамовидной косточкой, мобилизацией сесамовидного комплекса, натяжением медиального лоскута капсулы сустава.

Выполнено более 140 операций по коррекции различных степеней деформации стопы. В каждом случае выполнялась стабильно-функциональная фиксация винтами, а в послеоперационном периоде применялась облегченная гипсовая повязка по типу туфельки, что позволило через две недели начинать дозированную нагрузку на оперированную стопу. Применяя облегченную повязку, мы сократили сроки иммобилизации при артродезе первого плюснеклиновидного сустава до 2 месяцев и избежали постиммобилизационной контрактуры голеностопного сустава, сократив восстановительный период до 10 дней.


Г. Н. Вараницкий, О. А. Романов, А. А. Сухарев, С. М. Хейлик, Н. Н. Шелестович
ГУ «432 Главный военный клинический медицинский центр ВС РБ», г. Минск, Республика Беларусь