Оперативная коррекция комбинированной деформации проксимального отдела бедра у детей

Сложные многоплоскостные деформации проксимального отдела бедра имеют, как правило, приобретенный характер и являются следствием дистрофических изменений в головке и шейке бедренной кости, развивающихся у пациентов с эпифизарным остеомиелитом, остеохондропатией тазобедренного сустава, детской coxa vara, а также после вправления врожденного вывиха бедра. В зависимости от локализации патологического процесса нарушаются анатомические соотношения между шейкой и эпифизом, изменяется расположение большого вертела относительно головки бедренной кости. Укорочение шейки бедра, высокое расположение верхушки большого вертела неблагоприятно отражаются на функции средней и малой ягодичных мышц. Горизонтальное отклонение эпифиза способствует наружному смещению головки в суставной ямке и ее децентрации. Известные варианты двойных чрезвертельных или ротационных остеотомии отличаются значительной технической сложностью и травматичностью.

Разработана новая технология корригирующей остеотомии, которая выполняется через основание шейки бедра и, в зависимости от характера анатомо-структурных нарушений, используется в трех вариантах. Для целей транспозиции и фиксации фрагментов применяется специальный модуль аппарата. В случаях же, когда основным элементом патологии является варусная деформация шейки, сочетающаяся с ее укорочением и высоким стоянием большого вертела, используется удлиняющая остеотомия, которая производится от вертельной ямки до нижнего края малого вертела. Она позволяет восстановить длину шейки, нормализовать положение большого вертела и компенсировать укорочение конечности.

В случаях, когда обязательным компонентом деформации является субкапитальная вальгизация эпифиза (II и IV тип сустава по A. Kalamchi), выполняется С-образная базальная варизирующе-удлиняющая остеотомия. При наличии сопутствующей избыточной антеверсии тактика лечения определяется степенью патологического отклонения шейки. Если величина необходимого разворота фрагментов в горизонтальной плоскости не превышает 20°, торсионную деформацию шейки устраняют путем ротации дистального фрагмента кнаружи. Более выраженную патологическую антеверсию корригируют с помощью дополнительной остеотомии в нижней трети бедра.

В случаях, когда анатомические нарушения в горизонтальной плоскости обусловлены патологическим отклонением эпифиза от оси шейки, используется С-образная базальная деторсионно-варизирующая удлиняющая остеотомия бедренной кости. Указанные оперативные вмешательства выполнены у 18 пациентов в возрасте от трех до шестнадцати лет. Результаты проанализированы в срок от шести месяцев до трех лет. Клинические исходы оценивали в зависимости от возраста по McKay и Colton. В большинстве наблюдений отмечено увеличение опорности конечности, отведения в суставе. У всех пациентов полностью компенсировано укорочение конечности. Полное восстановление подвижности в суставе наблюдали только у детей до 12 лет. У подростков амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляла 90-110°.

По данным рентгенографии, в результате применения удлиняющей остеотомии у шести пациентов показатель артикуло-трохантерной дистанции (ATD) увеличился на 3-3,5 см и составил в среднем 18,3±2,27 мм. Латерализация большого вертела (до операции 0,5-0,7D) увеличилась до 1,1-1,3 D. Величина угла Виберга соответствовала дооперационной. Это свидетельствовало, что произведенная коррекция деформации проксимального отдела бедра не ухудшила центрации головки бедра во впадине. После выполнения базальной варизирующей удлиняющей остеотомии у восьми пациентов угол Альсберга уменьшился на 30-35° и составил 48,8±6,25°. ШДУ увеличился на 7-10° и составил 118,5±1,5°. АТД увеличилась на 2-2,5 см и составила 15,3±2,287 мм. Коррекция субкапитальной вальгизации эпифиза способствовала улучшению его центрации во впадине. Показатель угла Виберга (до операции 8,5±2,45°) после лечения в среднем составил 20±4,33°. В двух наблюдениях, когда деформация проксимального отдела бедра сочеталась с его дислокацией, дополнительно произведено вправление вывиха и остеотомия подвздошной кости. В указанных случаях величина угла Виберга была 24 и 29°.

В результате применения деторсионно-варизирующей удлиняющей остеотомии устранено патологическое отклонение эпифиза в горизонтальной и фронтальной плоскости. Артикуло-трохантерная дистанция увеличилась 1,2-1,6 см и составила 14±2,65 мм. Величина угла Виберга увеличилась на 5-8° и составила 19,6±4,5°.

Таким образом, предложенная методика базальной корригирующее-удлиняющей остеотомии является достаточно эффективным вмешательством, позволяющим расширить возможности коррекции многоплоскостных деформации проксимального отдела бедренной кости.


Шевцов В.И., Макушин В.Д., Тепленький М.П.
ФГУН РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава, г. Курган