Операции на шейном отделе позвоночника

Оперативное лечение при локализации опухолей в шейном отделе позвоночника представляет много трудностей. Пожалуй, наибольшее количество оперативных доступов предложено именно для шейного отдела, особенно к I и II шейным позвонкам.

A.A.Patil (1989) подчеркивает, что трансоральный доступ к атлантоаксиальной области — хорошо известный и давно применяемый способ — предложен в 1951 г. Scovilla и Sherman, но его лучше выполнять под контролем компьютерной томографии. N.Lorenzo (1989) через этот доступ (разрез 5 см) удалял патологические ткани до появления твердой мозговой оболочки, используя для фиксации задний спондилодез.

По опыту B.George (1989), большими преимуществами обладают боковой и переднебоковой доступы, поскольку позволяют подойти к суставным и боковым отросткам, позвоночной и сонной артериям, нервным корешкам. Этот доступ был использован им у 14 больных; у одного пациента он выполнил сосудистый анастомоз между позвоночной и сонной артериями.



Рис. 43.2. Гигантоклеточная опухоль I и II шейных позвонков.
а — деструкция зубовидного отростка и тела II и передней дужки I позвонков. Смещение I шейного позвонка кпереди; б, в — вытяжение за череп с помощью дуги, которая крепилась к П-образной скобе, упирающейся в надплечья и фиксируемой гипсовым полукорсетом (до появления ГАЛЛО-аппаратов); г — после проведенного лучевого лечения — значительное уплотнение ткани гигантоклеточной опухоли на месте разрушенных позвонков, подвывих устранен. д — произведена операция окципитоспондилодеза с помощью П-образного аллотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, фиксированного к чешуе затылочной кости и нижележащим шейным позвонкам проволочными швами.


Перевязка позвоночной артерии, даже левой, нежелательна, правой — опасна, поэтому или делают анастомоз верхнего конца позвоночной артерии с внутренней сонной, или вместо иссеченного участка позвоночной артерии осуществляют венозную вставку.

Оперативное удаление опухолей I шейного позвонка — очень сложное вмешательство; если имеется поражение всего позвонка, нужно обладать большим опытом его удаления. Проще удалить какое-либо локальное поражение I позвонка.

N.Tsuzuki и др. (1991) предложили заднелатеральный доступ к I и II позвонкам. Ряд авторов представили описание больных с экзостозами I шейного позвонка. Известен ряд доступов к I и II позвонкам, но для их описания необходимо тщательное исследование.

Мы наблюдали 3 больных с поражением I шейного позвонка. Первый больной был стационирован нами с гигантоклеточной опухолью, разрушившей весь позвонок с подвывихом II позвонка в довольно тяжелом состоянии. Поскольку в то время у нас не было еще Галло-аппаратов, мы взяли дугу для вытяжения за череп, которую подвижно фиксировали к металлической конструкции и гипсовому корсету (рис. 43.2). Нам удалось устранить подвывих и патологический изгиб шейного отдела вперед. Провели курс лучевой терапии, в результате которого наступило обызвествление опухолевых масс. Была снята система для фиксации и репозиции, а также выполнен задний затылочно-шейный спондилодез П-образным трансплантатом. Больной практически здоров в течение 22 лет.

Вторая больная с гигантоклеточной опухолью была направлена к нам коллегой, который оперировал ее 3 года назад; в связи с рецидивом или, возможно, заметным продолженным ростом он направил пациентку на лучевую терапию, которая, однако, не остановила прогрессировавшего роста опухоли. Мы не нашли возможным и показанным повторно оперировать больную, так как рецидив по размерам превышал размеры нормального I позвонка. Нам казалось маловероятным найти и выделить из опухолевых масс обе позвоночные артерии, не повредив их.

Мы не имеем собственного опыта удаления I шейного позвонка при его тотальном поражении, поэтому не освещаем этой сложной проблемы.

У третьего больного — мужчины 27 лет — зафиксировано «самопроизвольное исчезновение» части затылочной кости, I, II и III шейных позвонков. Больной постоянно носил головодержатель; когда его снимали, удерживал голову руками. Реакции спинного мозга выявлялись, но тетрапарез не наступил, так как в результате рассасывания трех верхних шейных позвонков диаметр канала, где находился спинной мозг, увеличился.


Рис. 43.3. Анастомоз проксимального конца позвоночной артерии с внутренней сонной артерией.


Мы наблюдали только одного больного с паростальной опухолью передней поверхности II шейного позвонка, которую удалось удалить долотом из переднебокового доступа.

Т. Fujita и др. (1999) сообщили об удалении блоком среднешейного позвонка, пораженного хордомой. После перевязки позвоночной артерии из переднего доступа они специально изготовленной Т-образной пилой перепилили корни дужек и блоком удалили пораженный участок. В грудопоясничных отделах авторы применили обычную Т-образную пилу. Главный принцип, по их мнению, — удалять злокачественные опухоли, где бы они ни располагались, единым блоком.

В 1974 г. нам внезапно пришлось удалять хордому, располагавшуюся кпереди от левых поперечных отростков III, IV, V шейных позвонков; ее размеры — 7,5 х 2,5 х 3 см. Осторожно удаляя опухоль, мы увидели, что 3 поперечных отростка частично разрушены, но кровотечения из левой позвоночной артерии не последовало. Очевидно, под влиянием медленно растущей опухоли наступила облитерация сосудов. Опухоль нигде не была повреждена, и больной был счастлив, что прекратились жгучие постоянные боли. Но, к сожалению, через 1,5 мес боли возобновились, что подтверждает необходимость удаления блоком той части позвонков, где располагается опухоль, иссекая при этом, а затем выполняя венозную пластику позвоночной артерии или анастомоз с внутренней сонной артерией (рис. 43.3).

Несомненно широким и удобным является двусторонний переднелатеральный доступ для удаления опухолей верхнешейного отдела позвоночника [Lesoin F., 1989].

В многочисленных статьях авторы описывают свои клинические наблюдения. G.Guy и др. (1989) сообщили о 4 больных с остеоид-остеомами шейного отдела позвоночника. A.M.Wang и др. (1984) при КТ-исследовании обнаружили хордому этого отдела.

Нами оперирован передним доступом через тело шейного позвонка больной с остеобластомой, располагавшейся кпереди от спинного мозга. Мы оперировали также 2 женщин 19 и 27 лет с гигантоклеточной опухолью, разрушившей III, IV, V шейные позвонки (рис. 43.4). Доступ в обоих случаях был передним слева. При удалении опухолевых масс из бокового отростка IV позвонка была повреждена позвоночная артерия, кровотечение было остановлено прошиванием по передней поверхности VII шейного позвонка, где артерия еще не вошла в канал. Для замещения дефекта впервые нами была применена Т-образная костная аутопластика, предложенная В.Н.Бурдыгиным. Обе больные живы, рецидива нет (рис. 43.5).


Рис. 43.4. Гигантоклеточная опухоль у больной 27 лет.
а — опухоль разрушила III , IV, V шейные позвонки. При удалении опухоли повреждена левая позвоночная артерия, кровотечение остановлено прошиванием мягких тканей по передней поверхности VII шейного позвонка, где артерия располагается внекостно; б — замещение дефекта методом костной пластики Т-образным трансплантатом по Бурдыгину; в — схематическое изображение костной пластики тел позвонков по Бурдыгину. Выздоровление. Срок наблюдения 25 лет; А, Б — Т-образный аутотрансплантат; В — костные трансплантаты.


Рано поставленный диагноз неврилеммомы переднего отдела тела VI шейного позвонка избавил больную от большой операции. J.E.York и др. (1999) представили описание больного, оперированного по поводу опухоли Пенкоста, рака верхушки легкого с прорастанием верхнего отдела грудной стенки, I ребра и шейного позвонка.

Успехи хирургической техники, появление специальных инструментов для операций на позвоночнике сделали возможным хирургическое вмешательство в этой области. В Университете Техаса, раковом центре М.Д.Андерсона была разработана новая техника таких операций: производят заднебоковую торакотомию, верхушечную лобэктомию легкого, резекцию грудной стенки, ламинэктомию, удаление позвонка, переднюю реконструкцию позвоночного столба с помощью метилметакрилата, цемента и инструментальной фиксации позвоночника.


Рис. 43.5. Неврилеммома переднего отдела тела позвонка Сб у больной 27 лет.
а — хорошо видны деструкция и вздутие переднего отдела тела позвонка Сб. Задний отдел тела имеет нормальное строение; 6 — тщательно произведена резекция переднего пораженного отдела тела, задний его отдел, не пораженный опухолью, оставлен нетронутым. Дефект замещен Т-образным аутотрансплантатом по Бурдыгину, хорошо видны границы резекции и трансплантата.


Принцип одномоментного, единым блоком удаления опухолей остается незыблемым и для операций на позвоночнике.

Такое революционное событие произошло в 1971 г., когда Bertil Stener сообщил, что он одномоментно удалил у 26-летней женщины хондросаркому вместе с VII грудным позвонком, а затем — единым блоком три позвонка (XI—XII грудные и I поясничный) по поводу гигантоклеточной опухоли, используя задний и передний доступы. Дефект в позвоночнике был замещен трансплантатом из двух болыиеберцовых костей. Автор особо подчеркивает, что важно укладывать больного по способу Relton и Hall, предложенному ими в 1967 г. При положении лицом вниз опора должна осуществляться на грудную клетку и таз, чтобы не было затруднено кровообращение в нижней полой вене и чтобы снижалось кровотечение из позвоночных и паравертебральных вен.

Несколько работ было опубликовано R.Roy-Camille (1981). Являясь сторонником тотального удаления позвонков из одного заднего доступа, он предложил пластины для фиксации, которые фиксируются 4 винтами через дужки вышеи нижележащих позвонков, позволяют обойти и мобилизовать тело и опухоль внеплеврально, мобилизовав сосуды и органы заднего средостения. В послеоперационном периоде возможна лучевая и химиотерапия.


Рис. 43.6. Полиоссальная форма фиброзной дисплазии с поражением V, VI, VII грудных позвонков и ребер. На КТ — резкое вздутие и деформация соответствующих ребер. Обширное поражение тела VI позвонка, деформация спинномозгового канала. Паравертебрально сформировалось фиброзное опухолевидное образование, обладающее автономным ростом, более мягкой консистенции, чем пораженные отделы позвоночника и ребер.


Затем появилась методика транспедикулярной фиксации — наиболее надежной в наше время. Эта методика позволяет рано поднимать больных на ноги при хорошем замещении тела (тел) позвонков ауто-, аллокостями, металлическими конструкциями или фиксаторами, изготовленными из разных материалов. Например, система А.И.Проценко, выполненная из титана, позволяет очень прочно фиксировать позвоночник и в кратчайшие сроки поднимать больных. Наложение этих пластин кажется трудным, но после нескольких операций осуществляется легко.

В последние годы удаляют пораженные позвонки единым блоком многие хирурги в России, Белоруссии, Украине [Сава и др., 1970; Корж А.А., Зацепин С.Т., 1981; Воронович И.Р., Бурдыгин В.Н., Продан А.И. и др., 1991; Szava J. et al., 1959; B.Stenar et al, 1969; Hamndi F.A., 1969; B.Stenar B. et al., 1971; Vlahovitsh B. et al., 1974; Larson S.E., 1979; Roy-Camille R. et al., 1981; Ma V.Z. et al., 1981; Tomita K., 1994, и др.].

Оперативные вмешательства на грудных и поясничных позвонках широко описаны в литературе, и мы не будем на них останавливаться. Скажем лишь, что рекомендуемый доступ к телу I, II позвонков с рассечением грудины бывает трудным и недостаточным, так как хирург встречается с крупными сосудами.

Необычное поражение ребер с полиоссальной фиброзной дисплазией и грудных позвонков мы встретили у одной больной в грудном отделе. Несмотря на повторные операции, фиброзная ткань продолжала разрастаться (рис. 43.6).

К нам был направлен больной с рецидивом хондросаркомы, возникшей в переднем отделе II поясничного позвонка. Мы также через брюшную полость удалили большую опухоль (рис. 43.7), при этом пришлось тупо отделять кишечные петли, концы нижней полой вены, перевязанной во время первой операции, но, к сожалению, через 1,5 года больной вернулся к нам с рецидивом опухоли еще большего размера.

У больного 24 лет клинико-рентгенологически был поставлен диагноз саркомы передней поверхности III поясничного позвонка. Из двух внебрюшинных разрезов были мобилизованы аорта и нижняя полая вена, долотом абластично удалено образование, а дефект замещен аутотрансплантатом. Образовался хороший передний спондилодез, причем это образование оказалось единственным очагом фиброзной дисплазии (рис. 43.8).



Рис. 43.7. Рецидив хондросаркомы II поясничного позвонка.
а — венозная фаза ангиографии: нижняя полая вена отсутствует, видны массивные коллатерали справа и слева, окружающие рецидивный очаг опухоли; б — пальпаторно рецидив опухоли больших размеров (контуры отмечены).


У больной 39 лет рецидив гигантоклеточной опухоли позвонка L2 был удален из заднего доступа: костная пластика, боковой спондилодез (рис. 43.9; 43.10). P.Laffargua и др. (1997) сообщили о больном, которому из переднего и заднего доступов в два этапа были удалены позвонок L3, пораженный гигантоклеточной опухолью, тело и дужка; прошло 3,5 года, рецидива нет.



Рис. 43.8. Фиброзная дисплазия переднего отдела III поясничного позвонка а состояние после резекции и костной пластики; б через 5 лет



Рис. 43.9. Рецидив гигантоклеточной опухоли позвонка L2



Рис. 43.10. Аневризмальная киста II поясничного позвонка (а, б). Через 3 года после заболевания выполнен задний спондилодез.

После удаления тел позвонков предложены многочисленные методы их замещения, аутои аллопластика, различной конструкции металлические эндопротезы, применяемые одновременно с аутопластикой (рис. 43.11). В хирургической практике для доступа к боковой и переднебоковой поверхностям позвоночника в грудном отделе широко используют доступ, называемый костотрансверзэктомией. Техника выполнения следующая: мобилизуют половину дужки позвонка(ов), поперечный отросток, ребро(ра) на протяжении нескольких сантиметров. После удаления (скусывания) по перечного отростка мобилизуют поднадкостнично ребро (ребра), пересекают ребро на расстоянии 5—10 см от позвоночника и связки, фиксирующие шейку и головку ребра к боковой поверхности тела.



Рис. 43.11. Методика замещения тела позвонка по А.И.Проценко.
А — сформированы пазы, заполняемые костным цементом; Б — в дефект и пазы помешен имплантат из углеродистого композитного материала «Астек»; В — спереди от имплантата введен аутотрансплантат.


Рис. 43.12. Доступ С.Т.Зацепина к телам грудных позвонков.


Затем удаляют часть 2—3 ребер вместе с головкой, тупо отслаивают плевру, после чего становится возможным доступ к боковой поверхности 1—2—3 позвонков. Этот доступ получил международное признание. Мы много раз использовали его; он очень удобен, но недостатком следует считать то, что на месте резецированных ребер остается прямоугольный участок грудной стенки, лишенный костной опоры. Хотя мощные длинные мышцы спины и фасциальные образования вместе с рубцами довольно хорошо закрывают дефект, все же он остается, в связи с чем прочность грудной стенки здесь понижена. Поэтому у нескольких больных мы помещали резецированные участки ребер на место, проводя через отверстия в концах ребер лигатуры и подшивая их таким образом к остаткам поперечного отростка и концу ребра. Эти свободные трансплантаты ребер приживают, перестраиваются и иногда частично рассасываются.

Нами предложен доступ к заднебоковой, боковой и переднебоковой поверхностям грудных позвонков без резекции ребер. Этим доступом мы пользуемся по показаниям с 21 мая 1986 г. (рис. 43.12).

Заднебоковой оперативный доступ к телам грудных позвонков без резекции ребер. Выполняют продольный разрез кожи над остистыми отростками или Т-образный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; в середине продольного разреза — перпендикулярный разрез в сторону над ребрами. Рассекают косо длинные мышцы спины, после чего обнажаются остистый отросток и половина дужки, поперечный отросток двух, чаще трех позвонков. Освобождают от покрывающих их мышц 3 ребра.

Для облегчения последующей отслойки париетальной плевры между ребер на уровне вершины поперечного отростка вводят по 30—50 мл 0,5 % раствора новокаина. Кусачками Люэра удаляют поперечные отростки. Рассекают надкостницу вдоль каждого из 3 ребер; распатором надкостницу вместе с межреберными мышцами отслаивают от ребер. В образовавшийся межреберный промежуток хирург вводит палец и отслаивает мягкие ткани от шейки, головки и боковой поверхности тела позвонка. После этого прямым долотом (оно несколько шире ребра в области, прилежащей к поперечному отростку) или распатором Фищенко рассекают связки, фиксирующие шейку и головку ребра к телу позвонка. Вертебральная часть ребра, мобилизованная таким образом, может быть свободно смещена сначала вверх для подобной мобилизации ребра, расположенного ниже, а затем — вниз для такой же мобилизации ребра, расположенного выше.

После мобилизации всех вертебральных отделов 3 ребер толстую лавсановую нить проводят вокруг выше и ниже расположенных и немобилизо


Рис. 43.13. Саркома Юинга III—IV поясничных позвонков. При пункционной биопсии микроскопически не было получено четкого ответа. Произведены ламинэктомия и удаление видимой патологической ткани. Срочный гистологический диагноз: саркома Юинга. Через 2 нед начата химио-, а затем и лучевая терапия, образовалась глубокая язва, которая в течение года зажила. Больная жива более 20 лет, родила ребенка.

ванных ребер. После мобилизации вертебральных отделов 3 ребер их разводят в стороны: два кверху и одно книзу или наоборот. Открывается хороший доступ к телам 2—3 грудных позвонков. Мобилизованные ребра разводят крючками или фиксируют к выше и ниже расположенному ребру толстыми лавсановыми нитями, проведенными иглой через межреберные промежутки.

После выполнения основного этапа операции на теле позвонка лавсановые нити пересекают и ребра возвращаются на свое естественное место. Они могут быть фиксированы к телу позвонка или к трансплантату, помешенному на место удаленной опухоли. Благодаря этой методике не удаляются (только ради получения временного подхода) 2—3 вертебральных отдела ребер; после операции восстанавливается нормальная каркасность грудной стенки.

У больной Б. были скушены левые поперечные отростки VII, VIII, IX грудных позвонков, вычленены в суставах вместе с головкой (без иссечения) VII, VIII , IX левые ребра. После этого они были разведены в стороны краниально и каудально и фиксированы к выше и ниже расположенным ребрам лавсановой нитью, вследствие чего образовался широкий доступ, позволивший обнажить боковую поверхность этих 3 позвонков. Значительная часть тела VIII грудного позвонка была занята гигантоклеточной опухолью, которую удалили вместе с его задней частью позвонка, выступавшей с диском D7-g в сторону спинномозгового канала (клин Урбана). Образовавшийся дефект замещен аутотрансплантатом, полученным из заднего отдела крыла подвздошной кости. Трансплантат Т-образной формы фиксирован к остаткам тела I позвонка лавсановым швом; VII, VIII, IX ребра помещены на свое естественное место, при этом их головки и шейки соприкасались с телами соответствующих позвонков, а VIII ребро соприкасалось с костным аутотрансплантатом. Послеоперационное течение гладкое.

Диагноз саркомы Юинга III—IV поясничных позвонков поставлен только во время операции (рис. 43.13).

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых