Огнестрельные повреждения крупных суставов и переломы, осложненные гнойной инфекцией

Следует различать две основные группы гнойных осложнений, сопутствующих огнестрельным ранениям конечностей: ранние осложнения, проявляющиеся гнойно-некротической раной, и поздние, именуемые огнестрельным остеомиелитом.

При определении показаний к применению чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации необходимо обязательно учитывать общее состояние больного и характер местных проявлений. Совершенно недопустимо выполнение остеосинтеза при наличии сопутствующих заболеваний органов и систем, сопровождающихся лихорадкой. В этих случаях неизбежно развивается обширное нагноение тканей вокруг металлических спиц в виде флегмон, пиомиозитов, «спицевого» остеомиелита или паностита. Поэтому обязательным условием применения чрескостного остеосинтеза являются благоприятные клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие о достаточно высокой общей резистентности организма и о локальном характере гнойно-некротического процесса.

Чрескостный остеосинтез может быть проведен закрытым или открытым способами. При закрытом остеосинтезе обездвиживание отломков осуществляется без вмешательства на патологическом очаге. Обычно к этому способу прибегают при лечении больных с вяло текущими формами огнестрельного остеомиелита. Гораздо чаще при лечении огнестрельных переломов, осложненных гнойной инфекцией, выполняют открытый остеосинтез, когда на I этапе проводят некр- или секвестрэктомию, а затем фиксацию костных отломков с помощью аппарата.

Особенности течения гнойно-некротического процесса в огнестрельной ране определяют сроки проведения чрескостного остеосинтеза. При наличии значительного гноетечения из костно-мышечной раны, сопровождающегося общей реакцией организма, следует вначале провести по возможности радикальную санацию очага (широкое раскрытие раны. некр- и секвестрэктомия, полноценное дренирование и орошение раны, антибактериальная терапия), и только после ликвидации острого гнойного процесса приступают к выполнению чрескостного остеосинтеза [Мусса М., 1982]. В этой связи необходимо отметить, что иногда приходится прибегать к многократным некрэктомиям, неизбежно приводящим к развитию вторичных дефектов трубчатых костей. Важно также подчеркнуть, что при выполнении некрэктомий следует максимально щадить надкостницу поврежденных костей, экономно резецируя их с помощью проволочной пилы. Целесообразно использовать поперечные доступы к гнойному очагу. Благодаря этому удается не только в полном объеме осуществить обработку костей, но и сократить сроки заживления послеоперационной раны.

Оптимальными сроками выполнения чрескостного остеосинтеза аппаратами при лечении пострадавших с огнестрельными переломами костей, осложненными острой гнойной инфекцией, являются 6 — 8 нед и позже после ранения. При наличии вяло текущего огнестрельного остеомиелита эти сроки еще более увеличиваются и составляют 5 — 6 мес. Несоблюдение этих правил приводит к тяжелым гнойным осложнениям, снижающим или в ряде случаев полностью исключающим эффект чрескостного остеосинтеза.

Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при:
1) огнестрельных переломах трубчатых костей, осложненных вяло текущей гнойной инфекцией;
2) несросшихся огнестрельных диафизарных переломах, осложненных локальной гнойной инфекцией мягких тканей;
3) вяло текущем огнестрельном остеомиелите с незначительным поражением концов отломков (несеквестральная форма);
4) тугих ложных суставах трубчатых костей, осложненных несеквестральной формой хронического огнестрельного остеомиелита;
5) незначительных дефектах трубчатых костей (не более 40 — 50 мм), сопровождающихся вяло текущей гнойной инфекцией мягких тканей и наличием отчетливой оссификации соединительной ткани между костными отломками.

Больным первых 4 групп осуществляют, как правило, чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов, смонтированных не менее чем из 4 колец. Сдавление костных отломков проводят начиная с первого дня после операции. Режим компрессии — по 0,25 мм трижды в сутки. При наличии остеопороза предусматривают фиксацию дополнительными кольцами, в том числе расположенными на протяжении неповрежденного сегмента. Чаще всего это возникает при лечении высоких или низких диафизарных, а также метафизарных переломов. В послеоперационном периоде назначают раннюю дозированную нагрузку, сроки начала которой определяются характером течения раневого процесса. В случае обострения его нагрузку уменьшают или исключают полностью. Дополнительно назначают местно УВЧ, диадинамические токи, электрофорез, массаж мышц.

При незначительном дефекте трубчатой кости, сопровождающемся образованием оссификатов в соединительных тканях рубца за счет элементов надкостницы, осуществляют чрескостный остеосинтез в режиме дистракции, что создает условия для перестройки рубцовой ткани в полноценный костный регенерат.

Открытый чрескостный остеосинтез аппаратами проводят при огнестрельных диафизарных переломах, осложненных гнойно-некротическим процессом, и огнестрельных переломах, осложненных секвестральной формой остеомиелита.

У этой категории больных нередко в результате некр- и секвестрэктомий (часто многократных) развиваются дефекты костей. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет совместить лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию гнойного очага и сращение костей, с одновременным восстановлением длины поврежденного сегмента. При этом необходимо учитывать следующее. Если дефект кости, образовавшийся первично в результате разрушения ее ранящим снарядом или вследствие выполненных некр- и секвестрэктомий, не превышает 60 — 80 мм, то после обработки концов костей осуществляют одномоментное сопоставление и фиксацию аппаратом. Образовавшийся «избыток» мягких тканей не нарушает периферическое кровообращение. После сопоставления и фиксации отломков поднадкостнично проволочной пилой выполняют поперечную остеотомию на протяжении проксимального или дистального отломков. Образовавшийся после остеотомии промежуточный фрагмент фиксируют 2 спицами, закрепленными в дополнительном кольце.

Дистракцию начинают не ранее 10 - 12-го дня после операции.

При обширных дефектах трубчатых костей (свыше 80 мм), развившихся после огнестрельных переломов, с целью сокращения срока восстановления длины кости прибегают к остеотомиям на нескольких уровнях [Мусса М., 1982]. Выгоднее всего выполнять две поперечные остеотомии на протяжении наиболее длинного и одну — короткого отломков. В этих случаях используют аппараты, смонтированные из 6 колец и более.

Наличие обширного дефекта исключает возможность одновременного сопоставления обработанных костных отломков ввиду опасности сдавления магистральных сосудов и периферических нервов. Поэтому приходится осуществлять дозированное сближение костных отломков на уровне некрэктомии и одновременно дистракцию сформированных несвободных костных трансплантатов. Технически наиболее трудно достигнуть сращения в зоне необработанных концов костных отломков (неизбежное снижение регенеративной потенции тканей, ранее прилежавших к гнойно-некротическому очагу, нарушение регионарного кровообращения тканей, образование соединительнотканного рубца между отломками и пр.). Поэтому целесообразно при лечении подобных больных, прежде всего, стремиться к устранению диастаза между обработанными концами отломков. Однако режим сближения их не должен превышать допустимых величин (не более 0,75—1 мм/сут). Кроме того, важное значение имеет степень сопоставления костных отломков при их компрессии, так как значительное смещение костей по ширине, оси или под углом отрицательно сказывается на образовании полноценной костной мозоли. Средний срок лечения больных с дефектами трубчатых костей, превышающими 80 мм, с восстановлением длины конечности не менее 1 —1,5 лет.

Огнестрельные проникающие ранения суставов.

В зависимости от характера гнойного процесса осуществляют два основных вида чрескостного остеосинтеза аппаратами: экономную резекцию с последующим артродезированием или резекцию суставных концов с одновременным восстановлением длины поврежденной конечности. К 1-му способу прибегают при гнойных артритах без поражения костной ткани. Для этого выполняют широкую артротомию с удалением гранулирующих тканей, измененной синовиальной оболочки и суставного хряща, а также экономной резекцией эпифизарных зон костей. Операционную рану обильно орошают растворами антисептиков, соединяют обработанные суставные концы и фиксируют их аппаратом в функционально выгодном положении конечности до образования костного анкилоза. При гнойном поражении эпиметафизов осуществляют широкую артротомию, проводят тотальную резекцию суставного конца поврежденной кости в пределах здоровых тканей и удаляют суставной хрящ другой кости. В зависимости от величины образовавшегося дефекта костной ткани проводят одномоментное или последовательное сближение обработанных суставных концов с одновременным удлинением конечности, применяя поперечные остеотомии. Фиксацию костных отломков выполняют с помощью аппарата, смонтированного из 4 — 5 колец и более. На нижней конечности остеотомию целесообразно проводить на протяжении поврежденной кости, так как это в большей степени сохраняет кинематику мышц. Средний срок лечения пострадавших с огнестрельными внутрисуставными переломами, осложненными гнойным артритом (при восстановлении дефектов кости более 50 — 60 мм), не менее 7 — 8 мес.

С.С. Ткаченко