Огнестрельные повреждения костей и суставов

Исключительное разнообразие огнестрельных повреждений костей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой — особенностями строения кости.

Сложность диагностики истинного характера повреждения, тяжесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов. Лучшая классификация была предложена в конце Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг., она представлена в капитальном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.». Все огнестрельные переломы можно разделить по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками), в результате действия взрывной волны боеприпаса. Различают переломы крупно- и мелкооскольчатые, сопровождающиеся или не сопровождающиеся повреждениями других анатомических структур.

С практической точки зрения целесообразна такая классификация, которая, с одной стороны, позволяет сформулировать правильный диагноз, а с другой — нацеливает на определенную последовательность выполнения диагностических и главным образом лечебных процедур. Предлагаем классификацию, которая является развитием классификации огнестрельных переломов из «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.».

Классификация огнестрельных переломов
I. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны

II. По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные

III. По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав

IV. По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые. Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества. Поперечные, косые, продольные

V. По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов

VI. Комбинированные
Множественные
Сочетанные

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом — реальность. Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение. Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах. Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер (рис. 3.1; 3.2). При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий.

Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными — в результате хирургической обработки и удаления свободнолежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е. возникшими после оперативного вмешательства, во время которого произведены резекции отломков, секвестрэктомия.

Следует иметь в виду, что одинаковые боеприпасы в различных ситуациях могут вызывать совершенно разные повреждения. Так, Дж. Ф. Кеннеди 22 ноября 1963 г. в Далласе был поражен с расстояния 88 м двумя пулями калибра 6,5 мм. Начальная скорость полета этих пуль была около 580 м/с. Первым выстрелом он был ранен в правую верхнюю половину грудной клетки; входное и выходное отверстия были небольших размеров. Вторая пуля попала в затылок, разрушила затылочную кость на множество фрагментов, перфорировала сегмент мозга и пробила его боковые области, образовала зияющее отверстие около 15 см в поперечнике [Финк, 1965].

При прохождении высокоскоростной (более 800 м/с) пули или осколка на определенном расстоянии от кости может возникнуть перелом без непосредственного контакта ранящего снаряда, в результате так называемого бокового удара, а в сущности вследствие воздействия мощного энергетического импульса, передаваемого тканям, в том числе кости, ранящим снарядом через мягкие ткани сегмента конечности. В этом случае кость повреждается без непосредственного контакта с ранящим снарядом. Конечно, это условно закрытый перелом, но с точки зрения выбора метода фиксации отломков кости это имеет существенное значение.

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов (табл. 3.1).