Огнестрельные повреждения коленного сустава

Огнестрельные ранения в существенном числе наблюдений сопровождаются повреждениями сосудов и нервов, травматическим шоком, осложняются различного характера и тяжести местными и общими гнойно-воспалительными осложнениями. Эти факторы определяют трудности лечения этого контингента пострадавших и ухудшают возможности реабилитации.

Нами проведен анализ лечения 23 раненых с огнестрельными повреждениями коленного сустава. Все пострадавшие - мужчины в возрасте от 20 до 35 лет. Непосредственно в день ранения госпитализированы 80,1%, остальные переведены из других лечебных учреждений в сроки от нескольких часов до нескольких дней. Криминальный характер травмы - у 86,3%, неосторожное обращение с оружием - у 8,6% и у 5,1% - следствие несчастного случая. Виды ранений: пулевые из пистолетов и автоматов калибра 7,62 мм, 9 мм - у 69,8%, осколочные ранения - у 21,7%, у 8,5% взрывная травма. Множественные ранения наблюдались у 25,1%, одиночные - у 31,9% пострадавших, получивших травму из стрелкового оружия. При множественных ранениях встречалось поражение от 2 до 4 сегментов конечностей. 63,4% всех пулевых ранений были сквозными. Огнестрельные переломы: бедренная кость - 13, большеберцовая - 8, надколенник - 2. Особой тяжестью отличались ранения вследствие взрывной травмы и выстрелов в упор из дробового оружия, они сопровождались обширными мягкоткаными дефектами - 7. У 6 пострадавших имело место повреждение крупных магистральных сосудов в сочетании с огнестрельным переломом: бедренная артерия - 2, передняя берцовая артерия - 2, бедренная вена - 1, верхняя внутренняя артерия колена - 1. У 26% раненых были повреждены нервные стволы, при этом у 13% из них - два нерва одновременно.

Обширные анатомические разрушения наблюдались при взрывной травме. У 84,2% раненых первичная хирургическая обработка огнестрельных ран была проведена в срок до 12 часов с момента ранения, у 15,8% - от 24 часов до 2 суток.

При определении показаний и объема первичной хирургической обработки (ПХО) принцип стандартизации вмешательства в каждом случае сочетали с принципом индивидуальности. В связи с массивным повреждением мягких тканей, бедренного сосудисто-нервного пучка, нежизнеспособностью дистального сегмента конечности 2 больным была выполнена ампутация на уровне бедра. Повреждения магистральных сосудов потребовали выполнения их перевязки - 4, восстановления магистрального кровотока - 2. Обязательным условием было проведение декомпрессии тканей путем фасциотомии мышечных футляров.

Целостность нервных стволов в ургентном порядке не восстанавливали. При дефектах кожного покрова у 12,3% использовали кожную пластику местными тканями. Нами были несколько расширены показания к наложению первичного кожного шва - у 34,7% пострадавших. Этому способствовало раннее поступление раненых и проводимое "многоэтажное" дренирование раневой полости с последующим ее непрерывным промыванием в течение 3-4 недель.

Комплекс лечебных мероприятий включал многокомпонентную сбалансированную инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты и препараты, обладающие антиагрегантным действием, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, метаболизм тканей. Как правило, использовали полусинтетические антибиотики (группы цефалоспоринов и аминогликозидов). У пострадавших с массивными повреждениями тканей максимальную разовую дозу вводили уже в предоперационном периоде или во время осуществления хирургического пособия. При тяжелых разрушениях тканей коленного сустава антибиотики вводились в бедренную артерию, канилюлируя a. epigastrica (верхнечревную артерию). В менее тяжелых случаях - внутрикостно, через иглу в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Осуществляли различные методы стимуляции защитных иммунных реакций: активную иммунизацию стафилококковым анатоксином в ранние сроки после ранения, пассивную иммунизацию введением стафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. Применяли также средства, обладающие неспецифическим иммуностимулирующим и иммунокорригирующим действием. В комплексе лечения использовали гипербарическую оксигенацию.

Иммобилизация: у 2 пострадавших - гипсовые повязки, аппараты внеочагового остеосинтеза спицестержневого типа - у 19, методом постоянного вытяжения - у 1, винтами и гипсовой повязкой - у 1. Раны зажили первичным натяжением у 72,2%. В отдаленном периоде 16,6% раненым, получившим огнестрельные переломы коленного сустава, потребовалось произвести от 1 до 9 дополнительных хирургических вмешательств.

Лечение пострадавших с огнестрельными ранениями коленного сустава требует незамедлительного проведения комплекса лечебных мероприятий, включающего полноценную хирургическую обработку, применение современных систем внешней фиксации, рациональную антибактериальную и противовоспалительную терапию, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.


Саглай И.И., Пастернак В. Н., Оксимец В.М., Антонов А.А., Пастернак Д.В.
Донецкий государственный медицинский университет, Украина