Одонтогенные опухоли

Амелобластома (адамантинома) относится к доброкачественным органоспецифическим опухолям ЧЛО. Она является одонтогенной эпителиальной опухолью, так как гистологическая структура ее паренхимы имеет сходство со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка.

Рис. Амелобластома нижней челюсти (рентгенологическая картина)

Установлено, что амелобластомы чаще встречаются в области нижней челюсти, преимущественно в ее ангулярном отделе. Возраст больных колеблется в пределах от 11-20 до 60 лет и старше.

Наблюдения показывают, что больные обращаются к врачу в различные сроки от начала появления первых клинических признаков опухоли. Однако значительная часть из них поступает в сравнительно раннем периоде развития амелобластомы (от 1 до 6 месяцев). К сожалению, имеет место обращение больных к врачу в более поздние сроки — от 1 года до нескольких лет со времени появления опухоли.

Клинические симптомы, характеризующие амелобластому нижней челюсти. У всех больных при внешнем осмотре определяется асимметрия лица (деконфигурация) за счет припухлости в области нижней челюсти.

Степень деформации лица может быть различной — от незначительной до ярко выраженной. Так, при поражении ангулярного отдела асимметрию лица определяет деконфигурация этой анатомической зоны нижней челюсти. При распространении опухоли вдоль ветви и тела нижней челюсти наблюдается более выраженная деформация всего нижне-бокового отдела лица больного.

Как правило, кожные покровы лица в цвете не изменяются, кожа свободно смещается над опухолью, берется в складку.

В редких случаях, когда амелобластома осложняется воспалительным процессом, местные признаки заболевания могут напоминать острый остеомиелит нижней челюсти или флегмону.

Путем пальпации можно определить степень изменения формы нижней челюсти в результате роста амелобластомы. При этом удается обнаружить опухолевидное утолщение нижней челюсти, зависящее от локализации и распространения опухоли (тело, угол, ветвь челюсти).

Контуры измененного участка нижней челюсти обычно хорошо выражены, особенно когда опухоль имеет крупно-бугристую поверхность и плотную консистенцию. Под-нижнечелюстные регионарные лимфатические узлы при амелобластомах не увеличиваются.

При осмотре полости рта обнаруживаются изменения на стороне поражения нижней челюсти в виде утолщения (выпячивания) альвеолярного отростка в вестибулярном направлении. Иногда обнаруживается отек мягких тканей ретромолярной области, смещение и подвижность зубов. В этих случаях наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и верхняя часть тела нижней челюсти значительно истончаются и при надавливании пальцем легко прогибаются и пружинят.

Таким образом, можно отметить, что амелобластома характеризуется следующими основными клиническими симптомами: деформация лица за счет опухолевидного утолщения пораженного участка нижней челюсти, выпячивание в вестибулярную сторону альвеолярного отростка и верхней части тела челюсти, истончение наружной кортикальной пластинки челюсти, расшатывание и смещение зубов на стороне поражения.

Вышеизложенное позволяет выделить клинический синдром «плюс-ткань». Под этим синдромом следует понимать те изменения, которые происходят в анатомической зоне челюстно-лицевой области, и их можно визуально обнаружить без дополнительных технических средств.

Важным звеном в постановке диагноза амелобластомы является рентгенография нижней челюсти и цитологическое исследование содержимого опухоли с последующим подтверждением гистоструктуры тканей удаленного новообразования оперативным способом.

Рентгенографию нижней челюсти необходимо производить в следующих проекциях:

1. Обзорная рентгенография нижней челюсти (панорамный снимок или в затылочно-лобной проекции).
2. Рентгенография половины нижней челюсти в боковой проекции.
3. Аксиальная (осевая) рентгенография нижней челюсти.
4. Рентгенография альвеолярного отростка «в прикус» по показаниям.

По обзорной рентгенограмме определяются: степень и размеры пораженной челюсти патологическим процессом; состояние нижнечелюстного края и латеральной поверхности угла, ветви и тела челюсти.

На рентгенограммах определяется очаг деструкции, сочетающийся со «вздутием» челюстной кости с четким отграничением пораженного участка и своеобразной структурой, зависящей от патоморфологического строения амелобластомы.

При плотной (солидной) амелобластоме на рентгенограммах наблюдаются мелкие кистевидные поражения, четко очерченные, разделенные грубыми костными перекладинами.

При кистозных формах амелобластомы участки поражения представляются или деструктивными, или разделенными костными перегородками (поликистома), а границы опухоли могут иметь фестончатые края, иногда уплотненные и склерозированные, с бухтообразным выпячиванием.

Рентгенологически размеры очагов деструкции костной ткани нижней челюсти могут варьировать от 7x5x3 до 4x3x2 см. В некоторых случаях амелобластома распространяется от угла на всю ветвь и на большую часть тела нижней челюсти.

Форма опухоли (амелобластомы) на рентгенограммах повторяет контуры нижней челюсти. При этом наряду со «вздутием» наблюдается значительное истончение ее стенок, а непрерывность нижнечелюстного края сохраняется. Кроме этого по краю опухоли отмечается уплотнение ее стенок в виде четкого ободка склероза кости, что можно объяснить напластованием разрушенных костных трабекул, оттесненных экспансивным ростом новообразования к стенкам челюсти.

В некоторых случаях кроме указанных изменений на рентгенограммах может определяться деструкция альвеолярного отростка нижней челюсти, в связи с чем находящиеся здесь зубы кажутся погруженными в опухоль. Корни их могут смещаться, верхушки корней иногда резорбируются.

На рентгенограммах некоторых больных кроме характерного «вздутия» челюсти и характерных структурных изменений в зоне поражения отмечается разрушение внутреннего края угла нижней челюсти, достигающее оснований венечного отростка. В этих случаях границы опухоли в верхнедистальном отделе челюсти отсутствуют, а венечный отросток деформируется.

У больных, обратившихся к врачу на поздних стадиях развития амелобластомы, при рентгенологическом исследовании костные перегородки между отдельными кистами могут не определяться. В этих случаях опухоль кажется бесструктурной, но между нею и сохранившимся участком челюсти можно наблюдать бухтообразные, дугоподобные очертания. Нередко в амелобластоме обнаруживается дистопированный непрорезавшийся зуб или его фолликул (чаще третий моляр).

Таким образом, по рентгенологической характеристике амелобластомы также можно выделить специфические синдромы, а именно: синдром степени распространения опухоли (по обзорной, панорамной рентгенограмме), синдром деформации нижней челюсти, синдром разновидностей деструкции костной ткани, синдром структурных изменений и включений (зубы, их фолликулы и др.) в опухоли (по рентгенограммам, томограммам в боковой, аксиальной проекциях).

Цитологическую диагностику можно осуществлять в условиях поликлинического отделения и в стационаре (до операции). С этой целью пункцию опухоли следует производить со стороны преддверия рта в месте наибольшего истончения наружной стенки челюсти. Содержимое берется через стерильную сухую иглу (диаметром 1 мм, длиной 10 см) в 10-граммовый стерильный сухой шприц. Исследование пунктата осуществляется в лаборатории, при этом обращается внимание на его количество, цвет, наличие или отсутствие кристаллов холестерина, на характер клеточных элементов.

При цитологическом исследовании нативных препаратов из пунктата опухоли (амелобластомы) обнаруживаются форменные элементы крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, эритроциты), волокнистый фибрин, клетки плоского эпителия (в виде пластов), жирно-зернистые клетки, иногда — кристаллы холестерина, звездчатые клетки.

Принципы лечения амелобластомы нижней челюсти. В лечении больных с амелобластомой нижней челюсти было предложено большое разнообразие методов, главным условием которых является радикальное удаление опухоли. В челюстно-лицевой хирургии единогласное признание получили радикальные хирургические способы, в основе которых лежит резекция челюсти (вместе с опухолью) в пределах здоровых тканей. Причем во избежание рецидива опухоли характер и объем хирургического вмешательства должен отвечать главным принципам современной онкологии — это соблюдение абластики и антибластики.

В догоспитальном периоде больному проводится санация полости рта. Хирургическое вмешательство осуществляется в челюстно-лицевом отделении. Подготовка к операции производится в рамках, адекватных объему операции. Обезболивание — общее (эндотрахеальный наркоз) или местная инфильтрационно-проводниковая анестезия на фоне премедикации по Ю.И. Вернадскому.

Реабилитация. В этом вопросе большое значение имеет объем и характер произведенного хирургического вмешательства. Например, радикальная операция (резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности (включая экзартикуляцию)) приводит к обезображиванию лица больного и сопровождается функциональными нарушениями акта жевания, речи. Следовательно, в реабилитацию таких больных должны включаться медико-социальные элементы.

Основой медицинской реабилитации больных, перенесших радикальные операции, является восстановление функции нижней челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики, выбор которой определяет челюстно-лицевой хирург, а также последующее зубное протезирование.

До настоящего времени еще не разработаны четко обоснованные, непосредственные и отдаленные методы индивидуального зубного протезирования больных при радикальных операциях на нижней челюсти после удаления амелобластомы или злокачественной опухоли. Полноценное зубное протезирование, особенно после удачной костной пластики, может способствовать определенному восстановлению функции нижней челюсти и повышению косметического эффекта, что является важным звеном медико-социальной реабилитации больного.

Однако в других случаях, когда больные перенесли органосохраняющее хирургическое вмешательство со стороны полости рта, описанное выше, медицинская реабилитация является менее сложной, а социальная сторона данной проблемы исключается.


"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина