Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших

Множественность повреждений различных областей человеческого тела, их различная тяжесть, необходимость определения очередности лечебных мероприятий по степени их экстренности, постоянный дефицит времени для принятия решений требуют ранжирования тяжести повреждений. Особенно это необходимо для сортировки при массовом поступлении пострадавших в условиях военных действий и катастроф. Сравнение результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях невозможно без оценки тяжести различных повреждений. Оценка тяжести необходима также для определения возмещения материального ущерба, причиненного виновником несчастного случая, и для рассчета страхового вознаграждения. В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называемый damage control (контроль повреждений), который подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента.

К настоящему времени создано большое число различных шкал оценки тяжести повреждений как отечественных, так и зарубежных, однако на практике используют только наиболее простые и информативные. Идеальной шкалы нет до сих пор (и, по-видимому, не будет), и одинаковый балл тяжести повреждений различных областей далеко не всегда соответствует значимости этих повреждений и влиянию их на непосредственный и отдаленный исход.

Во всех шкалах большое место принадлежит экспертной оценке, поэтому они не лишены элементов субъективизма. Оценка экспертов более или менее единогласна при определении абсолютно смертельных повреждений, таких, как декапитация, полный поперечный разрыв аорты, размозжение печени или таза и т.п. Относительно мало ошибок также при составлении перечня легких повреждений. Всем понятно, что перелом костей кисти не может существенно влиять на общее состояние пациента. Но при определении тяжести критических и опасных для жизни повреждений имеется много несовпадений и ошибок, особенно в тех случаях, когда повреждения описываются в общем, неуточненном виде. Например, диагноз «множественный перелом ребер» может соответствовать как повреждению средней тяжести (перелом 3 ребер без плевральных осложнений), так и критическому (двусторонний перелом ребер с обеих сторон по нескольким линиям с флотацией грудной клетки).

К настоящему времени предложено более 50 шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения и использовалось только авторами. Мы не будем рассматривать все шкалы, а остановимся только на тех, которые разработаны в нашей стране и известны достаточно широкому кругу травматологов, а также на тех, которые в настоящее время общеприняты в международных травматологических сообществах и мировой научной литературе.

Из отечественных систем наиболее известны система балльной оценки тяжести травмы, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии проф. Е.К. Гуманенко, и система балльной оценки шокогенности травмы, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин и соавт.), которая легла в основу прогнозирования непосредственного исхода сочетанных травм.

Система оценки тяжести травмы по Е.К. Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и оценку тяжести состояния. Общую тяжесть травмы определяют по максимальному баллу одного издвух составляющих ее параметров. Всего предложено 4 таблицы для расчетов. Оценку тяжести каждого повреждения у конкретного пострадавшего проводят в пределах 7 областей человеческого тела в случаях огнестрельных ранений (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) и в 6 — при механической травме (исключена шея). В первом случае таблица называется ВПХ-П (ОР), во втором – ВПХ-П (МТ), где ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии, П — повреждение, ОР — огнестрельное ранение, МТ — механическая травма. Минимальный балл 0,05, максимальный (самое тяжелое повреждение) - 19,0.

Тяжесть состояния рассчитывают по двум шкалам — ВПХ-СП, ВПХ-СГ, где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, С - состояние, П — поступление, Г — госпитальная. По шкале ВПХ-СП тяжесть состояния устанавливают по 12 клиническим показателям: цвету кожных покровов, характеру внешнего дыхания, величине зрачков, частоте пульса, CAD и т.д. К этим показателям по шкале ВПХ-СГ добавляют некоторые лабораторные показатели (количество эритроцитов и лейкоцитов крови, общий белок, азот мочевины, наличие эритроцитов и белка в моче), поэтому всего анализируют 16 показателей.

Каждому показателю присваивают определенный балл — от 1 до 9. Все баллы суммируют и выводят общий балл тяжести состояния. По максимальному баллу определяют тяжесть травмы, соотнося ее с привычными для врача градациями. Например, тяжелым повреждениям будет соответствовать интервал 1—12,0 баллов по ВПХ-П (МТ), 21—31 -по ВПХ-СП, 33-40 - по ВПХ-СГ.

При балльной оценке шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978) не выделяют области человеческого тела, а определяют тяжесть различных повреждений в баллах от 0,1 до 10 максимально, группируя различные повреждения по тяжести (табл. 1-4 ).

Полученный балл тяжести или сумму баллов вводят в формулу с показателями CAD, частоты пульса и возраста. Результат расчета с плюсом означает благоприятный исход, с минусом - неблагоприятный. Индексом +Т обозначают ожидаемую длительность течения шока у выживших пострадавших, индексом —Т — ожидаемую продолжительность жизни погибших в часах.

Балльная оценка по Ю.Н. Цибину не носит универсального характера, так как в ней совсем не отражена тяжесть ЧМТ, которая наблюдается более чем у половины пострадавших с сочетанной травмой. Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale) производными от которых явля ются шкала тяжести повреждений (ISS - Injury Severity Scale) и сортировочная шкала TRISS, в которую включены дополнительно некоторые функциональные параметры.

Таблица 1-4. Балльная оценка шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978)

Повреждения	Балл
Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов	10
Множественные и двусторонние переломы ребер с повреждением и без повреждения легких. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа. Открытый перелом бедра. Отрыв бедра. Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа	6,0
Множественные переломы костей таза. Травма живота с повреждением полых органов	6,0
Травма груди с повреждением легкого (гемопневмоторакс)	5,0
Открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. Обширная скальпированная рана, гематома больших размеров. Закрытый перелом бедра, перелом обеих костей голени.Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча	2,0
Открытый и закрытый переломы лицевого скелета. Множественные односторонние переломы ребербез повреждения легкого	1,5
Отрыв предплечья. Переломы позвонка или позвонков в одном отделе позвоночника с повреждением или без повреждения спинного мозга	1,0
Отрыв и размозжение стопы.Открытый перелом обеих костей предплечья	0,5
Единичные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости голени, костей стопы, предплечья,кисти, размозжение и отрыв кисти, перелом ключицы, лопатки,надколенника	0,1

Серьезным недостатком указанных шкал является то, что они не учитывают возраст пострадавшего и хронические заболевания, хотя в последние редакции (пересмотры) эти параметры внесены.

Шкала комы Глазго позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор практикуется в нашей стране. Недостатком шкалы является ее трудная совместимость с другими шкалами, таккак она составлена по нисходящей, а все другие шкалы — в порядке возрастания баллов. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию. Первые 2 симптома могут быть оценены относительно верно у пациента с ЧМТ, если ему не вводили седативные или наркотические препараты; движения конечностей нередко бывает трудно оценить при наличии множественных переломов. В этих случаях о движениях судят, наблюдая их в области пальцев кисти и стопы, желательно на разных сторонах. Определение балла тяжести по шкале комы Глазго осуществляют следующим образом.

1. Способность открывать глаза:  1.1. самостоятельно, спонтанно;  1.2. на обращение, на словесную команду;  1.3. на болевой раздражитель;  1.4. не открывает глаза на обращение или болевой раздражитель.	Баллы 4 3 2 1
2. Двигательная (моторная) реакция: 2.1. точно выполняет движения по команде; 2.2. осмысленная двигательная реакция (отдергивает руку) в ответ на болевой раздражитель; 2.3. неадекватная двигательная реакция;  2.4. патологическое сгибание с суставах конечностей (декортикация); 2.5. патологическое разгибание в суставах конечностей (децеребрация); 2.6. нет двигательной реакции со снижением тонуса (атоническая кома) .	6 5 4 3 2 1
3. Вербальная (речевая)реакция: 3.1. устная речь сохранена, правильно отвечает на простые вопросы; если интубирован, правильно локализует части тела — рот, нос; 3.2. нечетко произносит слова, речь путаная;  3.3. нет связной речи, произносит отдельные слова;  3.4. произносит отдельные непонятные слова или звуки;  3.5. отсутствие речи.	5 4 3 2 1

Полученные по 3 признакам баллы суммируют. При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тяжести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

Наиболее распространенной в мире системой балльной оценки тяжести повреждений является Американская сокращенная шкала повреждений — AIS. Она была впервые разработана в 1971 г. большим коллективом инженеров, врачей, анатомо-физиологов и исследователей аварий по заданию и финансовой поддержке Американской ассоциации по развитию автоматизированных систем в медицине (АААМ — American Association of Automotive Medicine). С тех пор она постоянно совершенствуется и усложняется. Каждые 5—10 лет издается новая редакция AIS. Широкому распространению AIS способствовали ее простота и доступность любому врачу (как и шкала комы Глазго), а также то, что она легла в основу Шкалы тяжести повреждений (ISS) для определения степени тяжести политравм.

По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения, балл 2 — травмам средней тяжести, балл 3 — тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 — критическим травмам с сомнительным выживанием, балл 6 — безусловно смертельным травмам. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова; шея; лицо; грудь; живот; конечности; наружные покровы (ранения и ожоги).

Для создания единой компьютерной базы данных пострадавших с повреждениями в масштабах больницы, а во многих странах и в общенациональном масштабе с 1985 г. кодирование проводят по 6- значной системе (дескриптору), в котором балл тяжести по AIS стоит на последнем месте после точки. Коды дескриптора означают: 1- я цифра — область тела; 2- я — анатомическая структура; 3—4-я -более точная (конкретная) анатомическая структура; 5—6-я — уровень повреждения в пределах конкретной области тела или анатомической структуры; цифра после точки — оценка по AIS. Например, перелом более 3 ребер на одной стороне с гемопневмотораксом будет иметь код 45.0240.4, где 4 - грудь (область тела), 5 - скелет (анатомическая структура), 02 — перелом закрытый, 40 — повреждение внутренних органов — гемопневмоторакс, 4 — тяжелое повреждение, опасное для жизни.

Для понимания принципов ранжирования повреждений конечностей приводим примеры соответствующих повреждений (табл. 1- 5). ЧМТ по AIS не только ранжируют по анатомическому признаку, но и включают часть функциональных элементов, соответствующих аналогичным в шкале комы Глазго.


Таблица 1- 5 . Балльная оценка тяжести повреждения по системе AIS при травмах конечностей

Балл	Степень тяжести	Вид повреждений
1	Легкая	Ушибы локтя, плеча, кисти, лодыжки; переломы и дислокации пальцев рук и ног; растяжение связок
2	Значительная	Переломы плечевой, лучевой, локтевой, больше берцовых и малоберцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной костей, простые переломы таза; вывихи; значительные раны мышц и сухожилий; внутренние надрывы (малые раны подкрыльцовой, плечевой, ладонной артерий и / или вен)
3	Тяжелая без угрозы для жизни	Оскольчатые переломы таза; переломы бедра; дислокации кисти, лодыжки, колена, бедра; ампутации ниже колена или верхней конечности; разрыв коленных сухожилий, раны седалищного нерва; внутренние надрывы, малые раны бедренной артерии;большие раны с тромбозом или без него a axillaris et a poplitea, vv.axillaris, poplitea or femoralis
4	Тяжелая с угрозой для жизни	Раздавленные переломы таза; травматические ампутации выше колена, краш синдром; большие раны бедренной или плечевой артерии
5	Критическая с сомнительным выживанием	Открытые сдавленные переломы таза

Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование балов тяжести не соответствовало исходам травмы и было непригодно для прогнозирования. Следует также сказать, что тяжелые повреждения (4- 5 баллов) наблюдаются, как правило, в составе политравмы и в виде изолированных травм встречаются крайне редко. В связи с этим S. Baker и соавт. (1974) предложили заменить линейную зависимость на квадратичную, что более соответствовало оценке тяжести политравмы. Эта система была названа шкалой тяжести травмы — ISS.

ISS — это сумма квадратов кодов 3 наиболее тяжелых повреждений следующих 6 областей тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечности или тазовый пояс; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани).

Повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или содержимого таза включают все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включают в область живота или таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают растяжения, переломы, вывихи и ампутации. Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.

Области тела по ISS не обязательно соответствуют разделам AIS. Например, раздел «Позвоночник» в AIS соответствует 3 областям тела, а в ISS шейный отдел позвоночника включен в раздел «Голова и шея», грудной отдел позвоночника — в раздел «Грудь», поясничный отдел позвоночника — в раздел «Живот и содержимое таза».

Следующий пример поможет в понимании расчетов по ISS (табл. 1- 6).

Шкала ISS также не идеальна и дает только приблизительные прогностические значения тяжести сочетанной и множественной травмы. Существенным недостатком ее является отсутствие поправок на возраст пациента, но, несмотря на это, шкала ISS является общепринятой и ее значение еще больше возросло в связи с широким распространением damage control.

Таблица 1- 6. Балльная оценка тяжести повреждений по ISS

Анатомичес- кая область	Вид повреждений	Код	Балл noAIS	Балл noISS
Голова/шея Лицо	Ушиб головного мозга Разрыв внутренней сонной артерии Рваная рана уха	140602.3 320212.4 210600.1	4 1	16
Грудь Живот Конечности	Левосторонний перелом 3 4 ребер Ретроперитонеальная гематома Перелом бедренной кости	450420.2 543800.3 851800.3	2 3 3	9 9
Наружные повреждения	Общие ссадины	910200.11	1

Итого по ISS 34 балла


Для определения тяжести состояния наиболее информативной и распространенной является шкала APACHE (Acute Physiology and Chronik Health Evaluation - острая и хроническая физиологическая оценка заболевания). Она имеет 3 вида - APACHE- I, II, III, которые различаются по количеству исследуемых параметров. APACHE- I практически в настоящее время не используют, АРАСНЕ- П исследует 12 параметров, АРАСНЕ- Ш - 16. Система APACHE оказалась удобной для оценки тяжести состояния больных, находящихся в реанимационных отделениях, и прогноза, за исключением ожоговых больных и пациентов после аортокоронарного шунтирования.

Итоговую балльную оценку по шкале АРАСНЕ П получают, складывая сумму баллов экстренной оценки физиологических функций (ЭОФФ), балл возраста, если пациент старше 45 лет, и балл, соответствующий тяжелым сопутствующим заболеваниям.

Экстренную оценку физиологических функций проводят с помощью 12 показателей (табл. 1- 7), полученных в первые 24 ч нахождения больного в реанимационном отделении.

Балл возраста оценивают следующим образом: до 45 лет — 0 баллов, 45- 54 - 2 балла, 55- 64 — 3 балла, 65- 74 - 5 баллов, старше 75-6 баллов.

При наличии следующих заболеваний добавляют по 2 балла: цирроз печени; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения; тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких; хронический диализ; иммунодефицит; 5 баллов добавляют в случае экстренного хирургического вмешательства.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы