Оценка общего состояния больного перед эндопротезированием

На дооперационном этапе основная задача - свести к минимуму риск хирургического вмешательства и общей анестезии. Для этого необходимо выявить особенности пациента, способные повлиять на течение интраоперационного периода, и осмотреть больного как минимум дважды: при поступлении и перед операцией. Анестезиолог проводит осмотр больного вслед за лечащим врачом, имея на руках результаты осмотра хирурга-ортопеда и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни другого лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу.

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо:

• установить психологический контакт с пациентом и внушить уверенность в благоприятном исходе предстоящей операции;
• определить общесоматическое состояние больного и степень компенсации функций его жизненно важных органов и систем. При этом могут быть полезны сведения, не только полученные в результате беседы с больным, но и сообщенные родственниками, врачами, медицинскими сестрами;
• выявить необходимый объем обследования и предоперационной подготовки.

Наряду с обычно выясняемыми анамнестическими данными об имеющихся и перенесенных заболеваниях, выполненных ранее переливаниях крови и её препаратов, лекарственной непереносимости, анестезиолог определяет психологическую готовность больного к предстоящему конкретному вмешательству, особенности предшествовавших анестезий, продолжительность приема и тип используемых больным анальгетических и гормональных препаратов. При сборе анамнеза устанавливают время появления первых симптомов основного заболевания, особенности его течения, проводившегося лечения, в частности, оперативного. Для уточнения характера и тяжести сопутствующей патологии выясняют, не наблюдается ли пациент врачом по поводу хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени и почек, так как именно эти системы органов испытывают повышенную нагрузку в периоперационном периоде.

На основании фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, получаемых больным с целью лечения основного и сопутствующих заболеваний, принимают решение о продолжении лечения ими или временном его прерывании. Особое внимание обращают на факты проявления аллергических реакций на препараты, используемые для проведения анестезиологического пособия, в частности, местноанестезирующие препараты.
По возможности дифференцируют аллергию от побочных эффектов, извращенных реакций или проявления лекарственной несовместимости. Поэтому не следует ограничиваться вопросом о наличии или отсутствии у пациента аллергии, а конкретно указать наиболее характерные проявления аллергических реакций (поллиноз, крапивница, отек Квинке и т. д.) и получить отрицательный ответ; поинтересоваться, как он перенесил в прошлом анестезии при посещении стоматолога и выполнении хирургических вмешательств. Информативность анамнестических сведений чрезвычайно высока.

Проведение внутрикожных проб на чувствительность к местным анестетикам и иным лекарственным препаратам позволяет получить объективные данные лишь при пунктуальном соблюдении правил их постановки и оценки результата, что не всегда выполнимо.

Уточняют, какой вид анестезии был использован в прошлом при перенесенных хирургических вмешательствах или иных манипуляциях. Следует выяснить особенности течения анестезиологического пособия, наличие или отсутствие осложнений (ларингоскопии, интубации, катетеризации вен), продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии.

Тщательный осмотр и выявление нарушений со стороны жизненно важных органов имеют существенное значение для последующего выбора тактики анестезиологического пособия.

При общем осмотре, наряду с оценкой цвета кожных покровов и тургора кожи, особое внимание обращают на наличие телеангиэктазий в зоне предполагаемого доступа к суставу, периферических отеков и т.д. Поражения кожных покровов в области предполагаемых пункций и установки катетеров (гнойничковые поражения, псориатические бляшки) фиксируют отдельно как препятствующие выполнению указанных манипуляций.
Определяют возможность полного открывания рта, подвижность шейного отдела позвоночника, размеры и мобильность языка; обращают внимание на состояние зубов и десен.

Толстая короткая шея и избыточная масса тела внушают опасения в успешной ларингоскопии и легкой атравматичной интубации трахеи. При имеющихся на шее шрамах, в том числе и после перенесенных ранее операций на щитовидной железе или трахее, значительном смещении последней, а также некоторых особенностях строения ротоглотки, может понадобиться диагностическая ларинго- или бронхоскопия. В подобных ситуациях можно предусмотреть выполнение интубации с помощью фибробронхоскопа.

У больных с ограниченной подвижностью, выраженными деформациями суставов, при пользовании дополнительной опорой измерение роста и массы тела затруднены. Однако использование анамнестических или приблизительных данных может помешать определению доз препаратов, исходя из расчета на 1 кг массы или 1 м² площади поверхности тела.

Особенности вмешательств, ранее выполненных на суставе, который предстоит заместить эндопротезом, обсуждаются совместно с лечащим врачом как представителем оперирующей бригады для уточнения факторов, способных увеличить продолжительность предстоящей операции, обусловить большую, чем обычно, кровопотерю или каким либо иным образом повысить её травматичность. К ним, в первую очередь, следует отнести наличие металлических конструкций, установленного ранее на цемент эндопротеза, перелома бедренного его компонента. Необходимость цементного крепления эндопротеза, замещения костным цементом дефектов костей оговаривается отдельно. Заранее определяются дополнительные манипуляции, такие как взятие костного аутотрансплантата или высверливание винтов.

B.F. Morrey рекомендовал составлять резервный план на случай, если возникшие во время операции осложнения потребуют внесения изменений в первичную последовательность действий, для осуществления которого должно быть подготовлено соответствующее оборудование и имплантаты.

Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования больного и решении вопроса о проведении профильных консультаций. При первичном контакте больного с анестезиологом решается вопрос о необходимости проведения дополнительных методов обследования, лабораторных исследований с целью определения функционального состояния органов и систем, оказывающих то или иное влияние на проведение анестезиологического пособия.

Пациенты с выраженной сердечно-сосудистой и сердечно-лёгочной недостаточностью могут быть направлены на обследование в специализированные центры (эхокардиоскопию, велоэргометрию и т.д.). При преимущественной патологии сосудистой сети нижних конечностей (флеботромбозы, варикозное расширение вен) проводится всесторонняя оценка свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, осуществляется реовазография.

Неврологическое обследование включает исследование тонуса мышц, выявление симптомов натяжения нервных стволов, двигательных и чувствительных расстройств, вегетативных нарушений.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб