Обтуратор

Монолитные обтураторы

Применение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867).



Обтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба.

Обтураторы с подвижной небной занавеской

Для закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба.



Обтуратор Schiltsky. На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.

Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений.
В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов.



К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора.
Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться.

Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью.



Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью.

В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение.

В 1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.



В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.

Плавающий обтуратор

Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность.

Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка.

На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г.

Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам.

Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.

Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции".

Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного.
Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления.

Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов.

В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины.



Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель.

Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба.

Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.

Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед.

Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.

Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.

Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.

Изготовление обтуратора без участия зубного техника

Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника.

Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта.

Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им.

Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты.

I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины.
2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.

Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172).

Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.



Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.

Из всего этого следует сделать выводы.

1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6-10 месяцев.
2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом.
3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышечными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой.
4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка