Обследование челюстных костей

Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии (рис. 49, а), топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (рис. 49, б) (место прикрепления мышц).


Рис. 49. Положение пальцев при пальпаторном исследовании: внутренней косой линии и валика нижней челюсти (а), подбородочной кости (б) и скулового отростка верхней челюсти (в).


При отсутствии зубов расположение этих образований обязательно следует сопоставить с центром альвеолярной части челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно улиц, утративших все зубы; отмечают выраженность альвеолярных возвышений в альвеолярной части тела челюсти. В ряде случаев пальпаторно можно установить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин челюсти. Располагаются эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти пальпаторному исследованию обязательно подлежат зоны срединного небного шва на предмет определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти (рис. 49, в). Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба (моляра) находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, возникают на слизистой оболочке пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы очень болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани челюстей определяются различными методами, которые положены в основу классификаций типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов

Известно, что височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком чешуйчатой части височной кости. Элементами сустава являются также суставной диск, суставная капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 50).

Топографоанатомические соотношения элементов сустава и их взаимосвязь с основными составляющими зубочелюстной системы: зуб (пародонт и его рецепторный аппарат), зубные ряды верхней и нижней челюстей, их индивидуальные взаимоотношения — очень вариабельны.

Мышечная система, сократительная способность которой в процессе развития также изменчива, определяет индивидуальное строение суставов.

Применяют следующие методики обследования: осмотр, пальпацию, аускультацию, рентгенографические методы, метод артрографии. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе (В.Н. Копейкин).

При обследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положениями клинической и функциональной анатомии.


Рис. 50. Строение височно-нижнечелюстного сустава (схема).
1— головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковая связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9— капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дисковисочная связка; 12 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 13 — нижняя часть наружной крыловидной мышцы.


1. Суставная головка, размещаясь в нижнечелюстной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме нет контакта костных элементов сустава.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костной основы нижнечелюстной (суставной) ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком височной кости и может выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением суставного диска в результате синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы соподлежит с прослойкой соединительной ткани, в которой проходят жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в суставной впадине при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и других мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жевательных зубов, их патологической стертости, заболеваниях пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и всех топографоанатомических соотношений элементов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная головка и суставной диск. Синхронность нарушается при изменении положения нижней челюсти, заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы (ЦНС), в частности обусловливающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артроз).

Следовательно, причин, вызывающих заболевание суставов, достаточно много. Одна из первопричин может действовать вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут являться вторичными. Это и предопределяет необходимость при жалобах больных на различные ощущения в суставах провести комплексное обследование всей челюстно-лицевой области.

Осмотр.

К основным жалобам при заболевании суставов можно отнести следующие: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье и хруст при этом; головную боль, снижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки рта, сухость во рту. Часто у этих лиц в процессе разговора можно выявить явления бруксомании (приступообразное скрежетание зубами во время бодрствования) , а при опросе — явления бруксизма (скрежетание зубами во время сна). В соответствии с положениями об обследовании больного необходимо уточнить время и причину появления этих ощущений, проводилось ли и какое лечение.

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить наличие припухлости, реже покраснения. В дальнейшем проводят пальпацию суставов, пальпаторное исследование амплитуды движения суставной головки, пальпацию жевательных, надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений тканей челюсти. Намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов.

Пальпация и аускультация.

Пальпацию суставов проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук у передней поверхности козелка уха (рис. 51, а). Просят больного медленно приоткрывать рот и пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсулярную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели, затем на проекцию суставной головки, определяют болезненные точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте, так как при легком давлении боли могут возникать не только в покое, но и в момент открывания рта. Сопоставляя момент возникновения боли и топографию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности.





Аналогично можно определить причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются.

Очень эффективна аускультация с помощью фонендоскопа (рис. 52). Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боль в конце открывания и в начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гипертонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боль при любых движениях — симптомы дегенеративного изменения в суставном диске.

Пальпаторно определяют амплитуду и характер смещения головки. Для этого указательный палец располагают на проекции головки нижней челюсти, а затем вводят мизинец в наружный слуховой проход (рис. 51, б). Пбстепенно перемещая палец кпереди без давления, а только касаясь кожного покрова, можно определить путь и направление смещения головки. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить появление болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены сосуды и нервы (ушно-височный, барабанная струна), суставная капсула.

При любой степени выраженности болей, а также при шуме трения, щелканье и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова