Обследование больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава

При опросе больных обращают внимание на такие жалобы, как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (характер, интенсивность и локализация болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.

Изучая анамнез болезни, уточняют время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональных нарушений, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Важно установить, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отметить эффективность проведенного лечения.

При оценке общего состояния организма больного необходимо выявить степень соответствия физического, психического развития и возраста (роста и массы тела), особенности строения конечностей, грудной клетки и шеи, оценить телосложение, осанку (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походку, аппетит, характеризовать ночной сон, возбудимость, наличие вторичных половых признаков и др., оценив общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Исследуя голову и лицо, отмечают гармонию строения (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметрию, тип (широкое, среднее, узкое) и форму (круглое, квадратное, ромбовидное, треугольное и др.) лица, а также взаимосвязь формы лица и челюстей, т. е. профиль (выпуклый, прямой, вогнутый) и состояние подбородочного отдела нижней челюсти (выступающий, скошенный, «птичье» лицо и др.).

Уточняют соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица, оценивают состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.).

Отмечают степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследуют лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.).

Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращают внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечают, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).

Осматривая полость рта, оценивают состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечают наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность саггитальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта.

При углубленном обследовании состояние ВНЧС уточняют время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивают степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное (в мм), болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти.

Отмечают наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).

При пальпации ВНЧС оценивают характер движения суставных головок (при введении пальцев в наружные слуховые проходы), а также при пальпации в области козелка уха, а также наличие болезненности.

Методика пальпации височно-нижнечелюстного сустава (а) и определения подвижности суставной головки (б)

При аускультации отмечают наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щелканье, трение суставных поверхностей и т. п.). В настоящее время для выявления звуковых феноменов (крепитация, щелканье, хруст и т. п.) при патологии суставов, в том числе височно-нижнечелюстного, используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

Методика аускультации височно-нижнечелюстного сустава

С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области суставов используется электронный фонендоскоп-стетоскоп, в котором в качестве преобразователя использован пьезоэлектрический акселерометр — датчик ускорений.

При использовании электронного стетофонендоскопа представляется возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного фонендоскопа, при подключении его к телефону, магнитофону или компьютеру, возможна дистанционная передача информации, а также долговременная запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.

Фонограмма ВНЧС при его крепитации (а) и «щелкающем» суставе (б)

Фиксируют соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии при максимальном открывании рта (совпадает или смещен на 1,5—2 мм).

При необходимости осуществляют мандибулометрию (устанавливают размеры ветви, тела). При рентгенологическом обследовании проводят в обязательном порядке обычную рентгенографию (прямая и боковая проекции), а также используют укладки по Шюллеру или Подерсу в модификации Парна, ортопантомографию (в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта), томографию суставов, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и др.

Желательно иметь фотографии лица (фас, профиль) или слайды до и в процессе проводимого лечения.

В специализированных лечебно-профилактических учреждениях применяют метод функциональной пневмоартротомографии ВНЧС, позволяющий судить о состоянии капсулы сустава и внутрисуставного диска, артроскопию и радиоизотопное исследование с помощью 99mТс, который накапливается в синовиальной оболочке.

Из лабораторных исследований используют клинический и биохимический анализы крови, иммунологические реакции (определение ревматоидного фактора, СРБ и др.), а также исследование синовиального выпота (цвет, прозрачность, вязкость, клеточный состав, наличие ревматоидного фактора, уровня комплемента, поиск кристаллов уратов и пирофосфата кальция), в том числе посев содержимого сустава.

Для исключения неврита слухового нерва больных направляют на аудиометрию.

В стоматологических клиниках обязательно изучение диагностических моделей, выявление контактов зубов, опережающих их смыкание (суперконтактов), определение жевательного давления (гнатодинамометрии), по возможности — проведение электромиографического исследования жевательных мышц.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили