Общие принципы лечения остеохондроза

По ходу разработки вопросов лечения остеохондроза приходится преодолевать те же заблуждения, что и в отношении диагностики. До недавнего прошлого столь же общо и однозначно, как определялся диагноз заболевания (пояснично-крестцовый радикулит), понимались и вопросы лечения: считалось, что следует воздействовать на пораженный корешок. Впрочем, признавалась и необходимость разнообразных этиологических факторов, поражающих корешок. Ниже мы остановимся на дифференцированном лечении, требующем разнообразных воздействий при различных синдромах и на различных стадиях, но, естественно, не в порядке такого рода полипрагматичной «причинной терапии». Не в связи ли с этими крайностями — случайно поли- или случайно монопрагмазией — складывается впечатление об отсутствии «идеальных» принципов лечения остеохондроза (Sandeck С., 1987;Janda V., 1992). Разнообразием случайно подобранных средств нельзя заменить конкретную клиническую идею: что лечить. Только так должны рассматриваться и общеизвестные механизмы любого саногенеза: реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.

Содержание настоящей книги свидетельствует о единой сущности того страдания, которое обозначалось как ишиас, плечевой плексит или пояснично-крестцовый, шейногрудной радикулит. Отсюда обоснованность не только дифференцированной терапии, но и единых принципов лечения.

Учитывая мультифакториальный характер заболевания и генетическую предрасположенность, важнейшим должно быть лечение «этиологическое». Это в настоящее время реально лишь в плане профилактики. В этой связи приходится учитывать, что остеохондроз — страдание вертеброгенное, провоцируемое повседневными статикодинамическими нагрузками. Отсюда следует, что первый принцип — необходимость исключения неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, на первых этапах декомпенсации — необходимость покоя.

Таким образом, первые два принципа — покой для тканей в области рецепторов (афферентов) неодновременно, взвешенная активация эффекторных структур — предусматривают понимание рефлекторных механизмов основной патологии (замыкание рефлекторно-афферентно-эффекторной дуги). Другими словами, нельзя видеть в процессе одни механические (компрессионные) факторы, следует учитывать и рефлекторные нарушения. Следовательно, и в оценке эффективности лечения нельзя основываться на одних подобных объективных признаках выпадения или ирритации корешков. На подобных объективных признаках может быть проведено, казалось бы, безупречное в других отношениях исследование, например, эффективности эпидуральных блокад гидрокортизона (Landau W.M., 2001). Вывод же в таких случаях спорный, так как он основывается только на таких «объективных» неврологических доказательствах.

Устаревшую лечебную триаду — «покой, тепло, анальгетики» — следует считать «классической» (как об этом порою пишется и в настоящее время) лишь в смысле классической дезинформации. Второй элемент (тепло) в остром периоде вертебрального синдрома противопоказан, а в последующем требует осторожно-дифференцированного подхода к определению показаний; третий элемент (анальгетики), как и тепло, способен создать дезориентирующий дисбаланс в сложных защитных миофиксирующих и других саногенирущих механизмах.

В диалектическом единстве с первым находится и второй принцип — стимулировать активность мышц позвоночника. В конечном итоге такая деятельность обеспечивает защитную фиксацию пораженного позвоночного сегмента, т.е. воздействует на основной узел заболевания.

Третий принцип — индивидуализация, фазовость и комплексность лечения. Хотя дальнейшее изложение по дидактическим соображениям будет традиционно суммарным, выбор средств лечения для конкретного больного должен быть индивидуальным. Врачу следует относиться настороженно к принципу радиовещания «Всем, всем, всем!». Огульное использование методов Рольфинга, трансцедентной медитации, тайчи, айкидо, лечебного голодания, йоги, арикатренинга, биоэнергетики и пр. кроме всего опасно отвлечением от адекватных, локально направленных воздействий.

На каждом этапе заболевания следует подбирать адекватные воздействия не только «по плану», но и с учетом обратной связи — в зависимости от индивидуальных особенностей больного, эффективности предыдущего лечения.

Четвертый принцип — необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении клинической картины. Этот принцип, соответствующий общим теоретическим положениям о целостности организма, основывается и на конкретных клинических и клинико-экспериментальных положениях о роли экстеро-, проприо- и интероцептивных импульсов в развитии вертеброгенных синдромов. Не требует доказательства и необходимость воздействия не только на источники патологических нервных импульсов, но и на весь организм в целом, включая его эндокринные и другие гуморальные механизмы, участвующие в патогенезе болезни и в его компенсаторных реакциях. Важно добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчивой, с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, с таким состоянием нервных, сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов, которые обеспечили бы профилактику обострений.

В этой связи следует рассматривать следующий, пятый принцип — уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций. Речь идет о снижении возбудимости или функциональном выключении соответствующих центральных или периферических нервных структур. С учетом сказанного выше следует учесть, что облегчение страданий больного отнюдь не означает блокаду болевых импульсов абсолютно на всех стадиях заболевания, на всех этапах обострения и во всех зонах тела. В условиях патологии болевая импульсация в определенные моменты является источником необходимых сигналов для осуществления защитных и компенсаторных реакций (Проппер-Гращенков Н.И., 1937; Leriche R., 1937; Кассиль Н.Г., 1958 и др.). Примером может служить противоболевая компенсаторная поза позвоночного сегмента. Полная блокада чувствительных импульсов приводит не только к временному исчезновению чувства боли, но и к исчезновению зафиксированных постуральных, вазомоторных и других защитных реакций. В определенные фазы болезни и в определенных частях тела эти позы достаточно закрепились или уже не требуются. Тогда болевая импульсация тягостна не только субъективно, но является объективно действующим фактором, поддерживающим неблагоприятные позы и альтерацию нервных тканей, препятствует превращению распространенной и ограниченной миофиксации в локальную — сегментарную. Она действует истощающе и на психику больного (боль — болезнь). В связи с мультифакториальностью заболевания имеют место соответствующие колебания интенсивности болей под влиянием различных факторов. Сплошь и рядом на стационарном этапе и даже на этапе регрессирования на фоне улучшения больной вдруг отмечает усиление болей, что вызывает тревогу, а то и чувство отчаяния. Поэтому психотерапевтическая формула ориентировочно такова: «болезнь течет с улучшением, в конце концов будете себя чувствовать как до обострения, однако всякое ее обострение течет с колебаниями, бывают хорошие и плохие дни. В такие-то плохие дни не следует тревожиться — это явление временное».

Наконец, шестой принцип — щадящий характер лечебных воздействий. Сами по себе они не должны быть более вредными, чем сама болезнь. Будучи общим положением всякой терапии, этот принцип особенно важен в отношении данной болезни, которая сама по себе не только не ведет к смерти, но и завершается в большинстве случаев практическим выздоровлением.
Рассмотрим, в какой мере реализуется каждый принцип при различных лечебных воздействиях, в какой степени каждый из них приобретает значение при различных синдромах и периодах заболевания. По мере изложения показаний к лечению и его результатов наиболее трудной будет оценка эффективности. При этом читатель должен быть предупрежден об исключительной сложности этой интеллектуальной операции. Оставляя за скобками пошлое популистское направление телесуггестии, экстрасенсорики и пр., напомним лишь одну истину: в сфере профилактики есть рецепты, адресованные «всем-всем», в сфере лечения их нет. Однако и серьезному исследователю, применяющему долго один какой-либо метод, не всегда легко избежать соблазна гипероптимизма в оценке этого метода. Так, О.Глезер и А.Далихо (1965) писали, что для устранения изменений в мышцах, обусловленных заболеваниями позвоночника, основное значение имеет сегментарный массаж и что никакое другое лечебное мероприятие не действует так эффективно. H.Rathke (1979) заявляет: «Мы не знаем причины боли. Называется ли она остеоартритом, тендинитом, целлюлитом, она эффективно лечится акупунктурой» (с. 70). Как и в оценках E.K.Ng (1979), нет ни всестороннего учета объективных признаков, ни контрольных групп, ни катамнеза (и это все при хронических-то заболеваниях!). И главное — оценка производится по симптому боли. Поистине больно — «объективный» критерий.

Некоторые крупные клиницисты не избежали взгляда через розовые очки, оценивая дискэктомию как лечение якобы «радикальное», а холодовое орошение растянутой мышцы — как лечение «специфическое». Зачастую в погоне за самоутверждением, рекламой какого-либо модного средства «ниспровергаются» проверенные практикой методики и даже методы лечения. Так, с трибуны конгресса в тех же целях объявляются «вчерашним днем вертеброневрологии» традиционное лечение или даже вся физиотерапия.

Памятуя об этих подводных камнях, приступим к рассмотрению различных методов лечения остеохондроза. Учитывая удобство анализа хирургически «верифицированных» наблюдений, начнем изложение с вопросов хирургического лечения поясничного остеохондроза.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)