Общие принципы и метод комплексной терапии гнойных осложнений на стопе

В ЦИТО (Н.Е.Махсон, З.И.Уразгильдиев, Н.О.Каллаев) в 1985—1987 гг. была разработана и успешно апробирована система лечения больных с гнойными осложнениями в области голеностопного сустава и стопы. Лечение должно быть комплексным и интенсивным и включать следующее.

1. Хирургическую обработку раны, в том числе отсроченную и вторичную, с дополнительной санацией ее путем промывания, вакуумирования, обработки ультразвуком, введения ферментных препаратов, приточно-отсасывающего дренирования, а при большом дефекте мягких тканей — дренирования по Микуличу с последующим наложением отсроченных швов или ранней кожной пластикой.

2. Интенсивную направленную антибиотикои другую химиотерапию, в основном внутриартериальную. Такое введение лекарственных препаратов позволяет также улучшить микроциркуляцию и корригировать отклонения в свертывающей системе крови. У подавляющего большинства больных эти меры в сочетании с другими элементами комплексной терапии дают возможность предупредить либо излечить гнойный артрит при проникающих ранениях и остеомиелит при открытых переломах.

3. Мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, что достигается в основном рациональной инфузионной терапией, нормализующей показатели гомеостаза, а также специфической пассивной и активной иммунизацией против соответствующего вида инфекции.

4. Вправление вывиха, полноценную иммобилизацию отломков при переломах и переломовывихах.

Хирургическая обработка раны

Иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие гнойников, удаление свободных костных отломков и инородных тел, резекция или полное удаление пораженных гнойным процессом костей относятся к первоочередным лечебным мероприятиям, имеющим первостепенное значение в подавлении раневой инфекции. Любая отсрочка с хирургической обработкой раны при раневой инфекции в области стопы ведет к распространению процесса на смежные суставы, увеличению зоны некротизации тканей, что может иметь самые неблагоприятные последствия для исхода лечения. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага — удалить субстрат, поддерживающий инфекцию, и предупредить ее дальнейшее распространение.

Хирургическую санацию гнойных очагов осуществляют, как правило, под наркозом. Успех операции во многом зависит от того, насколько хорошо раскрыт и качественно санирован гнойный очаг. Пренебрежение этим, по мнению С.М.Курбангалеева (1985), может привести к тяжелым последствиям, особенно если хирург плохо ориентируется в анатомии стопы или неправильно выбрал доступ к гнойно-некротическому очагу. Результатом допущенных хирургом просчетов могут стать кровотечения как в момент операции, так и в послеоперационном периоде, повреждения функционально важных образований (сухожилий, связок, мышц, нервов), неполное опорожнение и недостаточное дренирование гнойного очага, что может не только затянуть воспалительный процесс, но и привести к его дальнейшему распространению.

Доступ к гнойно-некротическому очагу зависит от его локализации на стопе. Он должен обеспечить наименее травматичное, анатомическое обнажение патологического очага. Так, для артротомии голеностопного или подтаранного сустава у больных с гнойным артритом используют дугообразный разрез по наружнобоковой либо внутреннебоковой поверхности в зависимости от локализации раны или свища. Если процесс локализуется в пяточной кости, производят подковообразный разрез в проекции бугра пяточной кости ниже места прикрепления пяточного сухожилия или по внутренней поверхности пяточной кости.

Обнажение таранной кости достигается наружным дугообразным разрезом по Войно-Ясенецкому. Подход к кубовидной и ладьевидной костям достигается разрезом по наружной поверхности тыла стопы. Такой же разрез применяют для подхода к плюсневым костям и фалангам пальцев. Для подхода с подошвенной поверхности к костям или глубоким флегмонам стопы используют доступ Делорма.

Выбирая место разреза, учитывают характер местных изменений и топографию патологического очага. Разрезы производят по медиальному и/или латеральному краю подошвы; они должны быть широкими, а в глубине проникать до субапоневротического пространства, где располагаются сосуды, нервы и межкостные мышцы [Каплан А.В. и др., 1985]. При операции по поводу прогрессирующей флегмоны стопы и голени производят полное рассечение пяточного канала вдоль медиального края подошвы.

Операцию начинают с введения в свищевые ходы 5—15 мл раствора бриллиантового зеленого для окрашивания секвестральной полости и путей распространения гноя. Вскрытие гнойного очага производят по возможности с иссечением всех нежизнеспособных, а также гноящихся мягких тканей, включая свищи и рубцы. Следующий этап операции — резекция пораженных остеомиелитическим процессом костей стопы, однако при ее выполнении нельзя упускать из виду будущую функцию органа.

В годы Великой Отечественной войны выработана рациональная хирургическая тактика при остеомиелите костей стопы различной локализации. Получили признание сберегательные оперативные вмешательства в виде частых резекций, в первую очередь для функционально значимых сегментов (пяточной, таранной, плюсневых костей, фаланг пальцев, особенно I пальца).

К полному удалению костей прибегают лишь в случае их тотального поражения. Хронический остеомиелит мелких костей предплюсны, как правило, удается купировать только после полного удаления пораженной кости [Каллаев Н.О., 1983]. Упорное течение остеомиелитического процесса пяточной кости часто является показанием к ампутации, а таранной кости — к ее удалению и артродезу голеностопного сустава. Показанием к ампутации служит тотальное множественное поражение костей и суставов стопы с нарушением трофики мягких тканей.

Резекция (экстирпация) одной или нескольких пораженных остеомиелитическим процессом костей стопы ведет к инвалидности больных. Восстановление функции стопы достигается замещением удаленных костей губчатыми аутотрансплантатами, взятыми из подвздошного гребня. В отделении раневой инфекции ЦИТО получили распространение отсроченная костная аутопластика по Попино, а также метод отсроченной костной аллопластики, предложенный Н.Е.Махсоном и З.И.Уразгильдиевым (1980).

Пересадку ауто- или аллокости (формалинизированного трансплантата) производят спустя 10—20 дней после резекции или экстирпации пораженной остеомиелитом кости. В течение этого времени рану ведут открыто по Микуличу до образования чистых сочных грануляций. Проведение отсроченной трансплантации ауто- или аллокости повышает шансы на ее приживление и перестройку.

Рану после костной пластики ушивают наглухо. При частич182 ной резекции костей предплюсны, не изменяющей форму стопы, и небольшом дефекте возможно заполнение полости смесью меда и нафталана или гемопломбой с антибиотиками [Каллаев Н.О., 1983].

Промывание и санация ран в ультразвуковой ванне

Для повышения качества санирующих мероприятий, проводимых во время хирургической обработки открытых повреждений стопы, а также во время перевязок в случае развития инфекционных осложнений в последнее время в ЦИТО применяют ультразвуковую ванну, с помощью которой санируют не только раны, но и весь дистальный отдел конечности, включая стопы, область голеностопного сустава и нижнюю треть голени. Лечебные возможности низкочастотного ультразвука у больных с инфекционными осложнениями в полной мере проявляются при использовании его в виде ультразвуковой ванны. Применение такой ванны не только повышает эффективность лечения, но и по сравнению с традиционным озвучиванием, предусматривающим погружение цилиндрического волновода ультразвукового аппарата УРСК-7Н-18 в заполненную раствором антисептика рану, существенно облегчает и упрощает процедуру ультразвуковой обработки ран, проведение которой во время перевязок можно поручать среднему медицинскому персоналу.

Аппаратура

Как уже указывалось, медицинской промышленностью для нужд практического здравоохранения ультразвуковые ванны пока не выпускаются. Имевшаяся в нашем распоряжении ванна представляла собой емкость размером 37 х 22 х 34 см, изготовленную из органического стекла и имевшую форму параллелепипеда. В металлическое дно ванны вмонтированы 3 пьезоэлектрических преобразователя, соединенных с ультразвуковым генератором серийно выпускаемого аппарата УРСК-7Н-18, являющегося источником ультразвуковых колебаний частотой 26,5±7,5 кГц. Питание установки осуществляется от сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В.

Методика

Ванну заполняют слабоконцентрированным раствором антисептика (чаще всего 0,1 % раствором диоксидина, 0,02 % раствором хлоргексидина, 0,1 % раствором риванола) или антибиотика, заранее подобранного в соответствии с результатами бактериологического исследования раневого отделяемого. Во время ультразвуковой обработки стопы подошвенная поверхность не должна касаться расположенных на дне ванны преобразователей. Длительность процедуры в зависимости от размера ран 5—10 мин. Нужно следить, чтобы озвучивание проводилось в режиме резонанса преобразователей и аппарата. Контроль за резонансной настройкой преобразователей осуществляют по шкале амперметра, расположенного на передней панели ультразвукового генератора. Микробиологические исследования показали стерильность многократно использованного для санации ран раствора антисептика в ультразвуковой ванне.

Таким образом, обработка ран стопы в ультразвуковой ванне дополняет арсенал известных методов санации гнойно-некротических очагов, используемых при лечении инфицированных повреждений голеностопного сустава и стопы. Ультразвуковая обработка ран в ванне улучшает условия для выполнения более щадящих и сберегательных хирургических вмешательств на мелких губчатых и коротких трубчатых костях стопы [Каллаев Н.О., 1987].

Акустический микромассаж при озвучивании стопы в ультразвуковой ванне улучшает трофику поврежденных тканей. Рефлекторно ультразвук стимулирует процессы регенерации. Все это свидетельствует о перспективности использования ультразвуковых ванн для лечения больных с осложненными раневой инфекцией открытыми повреждениями стопы.

Обработка гнойной полости с использованием гальванического тока

А.В.Алексеенко и соавт. (1986) разработаны два варианта обработки гнойной полости с использованием постоянного электрического тока (пролонгированный электрофорез).

1. Под местной анестезией с помощью троакара пунктируют гнойник, полость промывают растворами антисептиков.

После удаления из нее гнойно-некротизированных тканей через пункционное отверстие вводят дренажную полихлорвиниловую трубку. Полость заполняют 30—40 мл 1 % раствора трипсина и дренажную трубку закрывают. При открытом ведении раны лекарственным раствором обильно пропитывают тампоны и салфетки. Гальванизацию зоны поражения проводят в течение 1,5—2 ч. Электроды устанавливают так, чтобы гнойный очаг располагался строго между ними. Плотность тока подбирают индивидуально, пока у больного не возникнет ощущения легкого покалывания под электродом; она колеблется в пределах 0,03—0,5 мА/см2 . Курс лечения состоит из 8— 10 процедур.

Под влиянием электрического тока, согласно данным авторов, протеолитические ферменты проникают глубоко в стенки гнойника. Гальванический ток улучшает кровои лимфообращение, повышает резорбционную способность тканей, стимулирует обменно-трофические и иммунные процессы. В ЦИТО [Савадян Э.Ш. и др., 1986] хорошие результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом получены при обработке гнойной раны методом пролонгированного электрофореза с использованием ионного раствора серебра.

2. Для проведения пролонгированного электрофореза гнойной полости одновременно с ее промыванием А.В.Алексеенко (1986) рекомендует использовать двухпросветную перфорированную полихлорвиниловую трубку-электрод, которую вводят через верхний, а выводят через нижний «полюс» очага. Осуществляется постоянное медленное промывание гнойной полости 1 % растворами трипсина, хлоргексидина, фурацилина в электрическом поле постоянного тока. Катодом является серебряный электрод, проведенный через стенку двухпросветнои трубки, анодом — гидрофильная прокладка площадью 200 см2 .

Локальная гнотобиологическая изоляция

Лечение в условиях местной гнотобиологической изоляции и управляемой абактериальной среды показано в первую очередь больным с обширными, но поверхностными, не имеющими глубоких карманов и затеков ранами [Каплан А.В. и др., 1985]. Для лечения ран и открытых переломов с обширным и глубоким поражением мягких тканей в Институте хирургии им. А.В.Вишневского с успехом применяют метод, включающий хирургическую обработку, дренирование раны и ее раннее закрытие путем кожной пластики или наложения швов; изоляцию раны после операции без повязки в абактериальной среде; создание оптимальных условий для заживления раны путем целенаправленного изменения микроклимата в изоляторе (давление 5—15 мм рт.ст., температура воздуха 26—32 °С, относительная влажность 50—65 %).

В качестве изолятора используют пластиковый мешок, куда помещают поврежденную конечность. В мешке есть рукава, обращенные внутрь, через которые при необходимости выполняют различные хирургические манипуляции. Установлено [Кузин М.И. и др., 1981; Костюченок Б.М., 1981], что в результате воздействия регулируемой абактериальной средой на открытую рану резко уменьшается экссудация, поверхность раны покрывается рыхлым струпом, через 24—48 ч заметно уменьшается отек тканей. Температура раны и окружающих тканей снижается, температура тела больного и пульс постепенно нормализуются. В течение 5—10 сут лечения качественный и количественный состав микрофлоры раны резко меняется. Быстро исчезают грамотрицательные бактерии, повышается чувствительность микрофлоры к антибиотикам. У 58 % больных наблюдается полная стерильность раны.

Данные гистологического и цитологического исследований свидетельствуют об улучшении репаративных процессов. Так, аутодермопластика, выполненная у 114 больных, благодаря применению местной биологической изоляции привела к полному приживлению лоскута у 93 и к частичному — у 21 больного. Наибольший эффект при лечении в управляемой среде отмечается у больных с вялогранулирующими послеоперационными ранами и трофическими язвами конечностей.

К сожалению, широкое внедрение эффективного метода локальной гнотобиологической изоляции в клинику ограничено высокой стоимостью и малым выпуском установок, которые, кстати, пока далеки от совершенства.

Внутриартериальная химиотерапия

Целью внутриартериальной химиотерапии при осложненных раневой инфекцией повреждениях стопы является создание в очаге поражения высокой концентрации антибактериальных химиопрепаратов. Наряду с ними в артериальное русло вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также реологические свойства крови. Существует несколько способов катетеризации магистральных артериальных сосудов для проведения внутриартериальной химиотерапии, например чрескожная пункция артерии с последующим введением в нее катетера по Сельдингеру; катетеризация артерии открытым способом.

В ЦИТО разработан [Махсон Н.Е., Уразгильдиев З.И., 1979] комбинированный способ с использованием элементов методики Сельдингера и открытого способа. Суть его в следующем. Хирургическим путем обнажают артериальный сосуд, пунктируют его иглой, через которую вводят проводник, а по нему катетер.

Н.Е.Махсон (1985) отмечает ряд преимуществ указанной методики перед существующими: 1) артерию можно катетеризировать на любом нужном уровне; 2) исключается возможность образования гематомы, так как все манипуляции проводят под контролем зрения; 3) нет необходимости в поиске и выделении мелкого сосуда, сопряженных с техническими трудностями; 4) метод надежен и в любых условиях осуществим; 5) попутно может быть легко произведена катетеризация магистральной вены, что избавляет от необходимости пункции подключичной вены. Для проведения длительной внутрисосудистой терапии при осложненных раневой инфекцией повреждениях стопы чаще всего производят катетеризацию бедренной артерии или ее ветвей. Показанием к внутриартериальной химиотерапии являются глубокие обширные нагноения мягких тканей при бурном и упорном течении процесса.

Для введения в артерию используют антибиотики, разрешенные для внутрисосудистого введения. В ЦИТО хорошо зарекомендовали себя следующие схемы внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов [Махсон Н.Е. и др., 1980]: 1) утром и вечером (в 8 и 20 ч) по 40—80 мг гентамицина, в течение дня капельно 0,1 % раствор диоксидина (500 мл) или 0,1 % раствор фурагина К (500 мл), либо аммиачный раствор серебра (аммарген) в разведении 1:10 000 или 1:20 000 (300— 500 мл). Кроме того, вводят 0,25 % раствор новокаина (150 мл), 2 % раствор папаверина (2 мл), гемодез (400 мг), солкосерил (6—8 мл). Продолжительность курса 1—2 нед; 2) утром и вечером (в 8 и 24 ч) цепорин (по 600 мг), в течение дня капельно 0,1 % раствор диоксидина (500 мл) или 0,1 % раствор фурагина К (500 мл), либо аммарген в разведении 1:10 000 или 1:20 000 (300—500 мл). Кроме того, вводят но-шпу (2 мл 2 % раствора), реополиглюкин (400 мл), гипериммунную антистафилококковую плазму (60—120 мл), димедрол (2 мл). Продолжительность курса 1—2 нед.

Выбор антибиотиков для внутриартериальной химиотерапии определяется чувствительностью к ним микроорганизмов, высеянных из раны. При наличии синегнойной палочки чаще используют гентамицин или карбенициллин, стафилококка — полусинтетические пенициллины и линкомицин. У тяжелобольных антибиотикотерапию сочетают с внутриартериальным введением одного, а иногда последовательно двух антисептиков (диоксидина, аммаргена или фурагина К), которые вводят медленно в течение 5—6 ч.

Перед инфузией и после нее катетер промывают раствором гепарина в концентрации 1:10 (500 ЕД). Внутриартериальную химиотерапию проводят под контролем показателей свертывающей системы крови. Учитывая, что антибактериальные препараты снижают иммунную реактивность организма, целесообразно внутриартериальную антибактериальную химиотерапию сочетать с введением иммуностимуляторов. Обычно используют средства пассивной иммунизации — антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную стафилококковую, антисинегнойную, антипротейную плазму.

В случае ассоциации микроорганизмов последовательно переливают гипериммунную плазму против каждого из обнаруженных микроорганизмов. Пассивную иммунизацию проводят на фоне трансфузий белковых кровезаменителей, при гнойной интоксикации применяют кровезаменители дезинтоксикационного действия, витамины группы В и С. Методика активной иммунизации при стафилококковой инфекции разработана, при других инфекциях — разрабатывается. Активную иммунизацию следует назначать после прекращения введения готовых антител, которые мешают выработке организмом собственных антител.

Активационная терапия миллиметровыми волнами нетепловой интенсивности (КВЧ-терапия)

Миллиметровые волны нетепловой интенсивности способны имитировать вырабатываемые организмом сигналы управления, которые участвуют в коррекции различных нарушений гомеостаза, вызванных травмой, заболеванием или развитием иного патологического процесса. Пятилетний опыт использования данного вида лечения в ЦИТО показал его эффективность при целом ряде заболеваний опорно-двигательного аппарата, включая гнойные поражения стопы.

Аппаратура

КВЧ-терапию при гнойной инфекции стопы производят с помощью серийной установки «Явь-1» на фиксированной средней длине волны 7,1 и 5,6 мм с применением частотной модуляции с шириной полосы модуляции 0,03 мм (±100 мГц). Плотность падающего потока мощности облучения составляет не менее 10 мВт/см2 . Питание установки осуществляется от сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В.

Выбор режимов КВЧ-терапии

В качестве критериев индивидуального подбора необходимых режимов КВЧ-терапии применительно к конкретному больному используют адаптационные реакции, которые, как известно, коррелируют с клиническими проявлениями имеющейся у больных патологии. С их помощью подбирают экспозицию (время воздействия на процедуру) и количество процедур на курс лечения. Тип реакции определяется по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкоцитарной формуле (показатель Гаркави — Квакиной).

При показателе, меньшем или равном 0,3, тип реакции соответствует реакции «стресса», при 0,31—0,5—реакции «тренировки», при 0,51—0,7—реакции «спокойной активации», при 0,71 и выше — реакции «повышенной активации».

Для достижения лечебного эффекта с помощью КВЧ-терапии необходимы получение и стойкое поддержание в организме больного либо реакции «тренировки», либо реакции «активации» (спокойной или повышенной). Наибольший лечебный эффект проявляется при развитии в организме реакции «активации». Реакция «тренировки» также оказывает лечебное действие, но оно менее выражено. При развитии реакции «стресса» (острого или хронического) отмечается угнетение процессов, направленных на сохранение гомеостаза. Продолжительность воздействия КВЧ-терапии должна быть достаточной для развития в организме адаптационных реакций «тренировки» или «активации», с помощью которых реализуется лечебный эффект воздействия. Подбор режимов КВЧ-терапии осуществляется следующим образом.

Перед началом проведения курса КВЧ-терапии берут общий клинический анализ крови, который повторяют в середине и в конце курса лечения. При наличии у больных исходной реакции «активации» начинают с воздействия продолжительностью 30 мин. В случае, если имеется реакция «тренировки», время воздействия возрастает до 45 мин. При наличии у больного реакции «стресса» первоначальная продолжительность воздействия составляет 60 мин. В зависимости от последующих результатов анализа крови продолжительность воздействия изменяют или оставляют прежней с учетом типа адаптационной реакции. В процессе лечения оценивают внешний вид раны, продолжительность отдельных фаз раневого процесса, скорость заживления ран в сопоставлении с динамикой изменения лейкоцитарной формулы крови.

Методика

Наибольший лечебный эффект КВЧ -терапии отмечается в случае, когда воздействие производится поочередно на область грудины и местно (на область раны). Время воздействия миллиметровыми волнами на каждую область равно 1 /2 установленной по формуле крови экспозиции.

Воздействие на область раны проводят в перевязочном кабинете после предварительной обработки рупора аппарата «Явь-1» 96 % раствором этилового спирта. Рупор подводят на максимально близкое от раневой поверхности расстояние — 0,5—2 см. Если раневая поверхность обширная, то в течение процедуры рупор перемещают по периметру раны с таким расчетом, чтобы половина рупора захватывала неповрежденный кожный покров.

На область грудины воздействие производят на уровне третьего — четвертого межреберья при условии плотного прилегания рупора к поверхности кожи. Металлические конструкции, используемые у больных, не являются противопоказанием для КВЧ-терапии, но они не должны попадать под рупор аппарата.

Курс лечения — 10—15 процедур до получения положительного клинического результата и установления реакции «активации» или «тренировки». При проведении КВЧ-терапии возможно появление неприятных субъективных ощущений (чувство давления, тяжести, дискомфорта в области нахождения рупора, боль в области сердца или за грудиной). В этом случае лечение следует прекратить. Относительным противопоказанием к лечению миллиметровыми волнами являются доброкачественные и злокачественные опухоли.

Описанные воздействия миллиметровыми волнами на область грудины и раневую поверхность дополняют известные методы лечения пролежней, трофических язв, длительно незаживающих ран. Комплексное лечение больных с гнойными заболеваниями стопы с применением КВЧ-терапии позволяет ускорить выздоровление и возвращение к трудовой деятельности.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев