Общее понятие об опухолях

Опухолью (новообразованием) называется местное патологическое разрастание клеток тканей организма под воздействием внешних и внутренних факторов, которое приобретает особые биологические свойства, резко отличаются по строению, характеру роста, процессам обмена, функциями по сравнению с нормальными клетками.

Опухоли могут развиваться из любой ткани организма — мышечной, эпителиальной, костной, сосудистой и др., а также быть смешанными. По клиническому течению различают доброкачественные и злокачественные новообразования.

Канцерогенные факторы, способствующие опухолевому перерождению клеток, различны. К ним относятся хронические травмы и воспалительные процессы, иммунодефицитные состояния (СПИД), онковирусы, гормональные нарушения, радиационное облучение, воздействие химических веществ, аномалии развития, наследственность и др. Предрасполагающими факторами являются также возраст и наличие предопухолевых состояний.

Доброкачественные новообразования растут в виде компактной массы, часто ограничены от окружающих тканей капсулой или растут на ножке (кисты, папилломы), почти никогда не прорастают в окружающие ткани и органы, нарушая их структуру, а развдвигают или отодвигают ткани. Растут обычно медленно и могут достигать больших размеров. Редко изъязвляются, давая клинику патологического кровотечения. Доброкачественные опухоли не дают метастазов, т. е. не переносятся контактом, лимфогенным и гематогенным путем по организму. Общее состояние организма не нарушается, если только не присоединяется вое-палительный процесс или же опухолью не сдавливается кровеносный сосуд или нерв. При гистологическом исследовании доброкачественные образования мало отличаются от исходной ткани. После оперативного вмешательства практически не рецидивируют. Доброкачественная опухоль удаляется полностью в пределах здоровых тканей вместе с капсулой или ножкой. Все доброкачественные новообразования должны удаляться после консультации с онкологом и только специалистом. Ошибкой является направлять пациентов в косметический кабинет с небольшими новообразованиями на лице (липома, невус, ангиома и др.). Название доброкачественной опухоли исходит от названия той ткани, из которой она прорастает, или от особенностей анатомического строения. Например:

• миома — доброкачественная опухоль из мышечной ткани;
• хондрома — доброкачественная опухоль из хрящевой ткани;
• папиллома — доброкачественная опухоль кожи или слизистой, на ножке;
• киста — соединительнотканное образование в виде округлой полости, заполненной жидкостью и т. п.

Злокачественные новообразования растут инфильтрирующим ростом, прорастают в окружающие ткани и органы, разрушая их. Злокачественные опухоли могут расти медленно, но из-за богатого кровоснабжения ЧЛО могут расти и очень быстро. Такие новообразования не имеют четких границ, часто изъязвляются и дают метастазы. Метастазы могут быть одиночными и множественными, и первичные опухолевые очаги обнаруживают в региональных лимфаузлах. Развитие злокачественных новообразований за счет опухолевой интоксикации влечет изменение общего состояния пациента. Появляется утомляемость, кахексия, нарушение функции органов, слабость, лейкопения.

Основным диагностическим методом, подтверждающим вид опухоли, является цитологическое исследование. При злокачественном новообразовании клетки резко атипичны по сравнению с исходной тканью.

Для лечения злокачественного новообразования одного хирургического лечения недостаточно. Оно эффективно только на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Лечение при злокачественных образованиях комплексное, и это решает онколог.

Хирургическое вмешательство может быть радикальным и паллиативным. Радикальные операции заключаются в полном иссечении опухолевого очага вместе с метастазами. Радикальные операции не приводят к выздоровлению пациента, они проводятся для облегчения выполнения физиологических функций организма. Например, формирование трахеостомы, когда опухолевым процессом разрушены верхние дыхательные пути.

Кроме хирургического лечения при злокачественных новообразованиях проводится химиотерапия, лучевая терапия, лечение онковирусами. В настоящее время проводятся исследования по применению противоопухолевых вакцин и аутогемохимиотерапии.

Лучевое лечение злокачественных опухолей базируется на биологическом действии ионизирующих излучений. При лучевом воздействии выраженность морфологических изменений в клетках зависит от степени их дифференцировки, митотической активности и уровня обменных процессов. Клетки тем более радиочувствительны, чем они менее дифференцированы, чем выше их митотическая активность и уровень обменных процессов.

Механизм биологического действия различных видов ионизирующих излучений аналогичен и сводится к возникновению химически активных ионизированных и возбужденных атомов и молекул, вызывающих сложные радиацианно-химические реакции. В связи с этим принято различать редкоионизирующие (преимущественно квантовые виды) и плотноионизирующие (протоны, нейтроны, пи-мезоны) излучения. Радиобиологическими исследованиями на протяжении последних лет было установлено, что реакция опухоли на фракционированное облучение определяется четырьмя основными факторами — реоксигенацией, репарацией радиационных повреждений, репопуляцией и перераспределением клеток по фазам цикла.

Радиочувствительность тканей находится в зависимости от парциального давления в них кислорода. Гипоксические клетки по сравнению с хорошо оксигенированными более радиорезистентны и могут быть источником возобновления роста опухоли после лучевой терапии. Причем опухолевая ткань является гетерогенной по кислороду и состоит из мозаично сочетающихся участков клеток с различной степенью оксигенации — от высокой по периферии до аноксической в зонах, лишенных адекватного кровоснабжения. Клиническое значение имеет факт изменения в соотношениях оксигенированных и гипоксических участков в процессе развития опухоли. Еще более важное значение для клиники имеет феномен реоксигенации в процессе лучевой терапии. В процессе облучения в некоторых гипоксических зонах содержание кислорода повышается, что отражается и на эффективности лучевого лечения. С целью повышения эффективности лучевого лечения в клинике преодоление опухолевой гипоксии достигается путем облучения в условиях гипербарической оксигенации. Повышение радиочувствительности радиорезистентных клеток опухоли достигается также назначением электронно-акцепторных соединений. Отмечено, что эти соединения, не влияя на хорошо оксигенированные нормальные ткани, обладают способностью проникать в бессосудистые зоны опухоли с низким содержанием кислорода.

Ответная реакция опухоли на облучение зависит от выраженности процессов репарации сублетальных и потенциально летальных повреждений. Снижение процессов репарации достигается при проведении лучевой терапии с гипертермическим воздействием или в комбинации с химиотерапией (актиномицин D). Нагревание тканей до 41-43°С около часа инактивирует систему репаративных ферментов и значительно повышает радиочувствительность клеток, причем особенно чувствительны к такому воздействию именно гипоксические клетки.

Важное значение имеет наличие в опухоли большого количества клеток, находящихся вне цикла, в так называемой фазе покоя, потенциально сохранивших способность к пролиферации. После гибели части клеточной популяции покоящиеся клетки могут активно восстанавливаться после потенциально летальных повреждений, вступать в цикл и служить основой репопуляции, приводя к возобновлению роста опухоли. Радиочувствительность клеток повышается путем включения галюидированных аналогов тимидина в ДНК вместо нормального тимидина, Опыт клинического применения препаратов у больных злокачественными опухолями полости рта при проведении лучевой терапии показал, что при этом отмечается повышение радиочувствительности и опухоли, и слизистой оболочки, что снижает их терапевтическую ценность.

В зависимости от ответной реакции на облучение опухоли можно разделить на следующие группы:

1. радиочувствительные (лимфосаркома, ретикулосаркома, базальноклеточный рак, лимфогранулематоз, семинома);
2. умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные формы рака с различной степенью дифференцировки);
3. радиорезистентные (остеогенная, фибро-, хондросаркома, нейросаркома, меланома);
4. умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).

Лучевая терапия ставит своей целью не только достижение излечения, но и достаточно полное сохранение морфологии и функции пораженного органа. При радиочувствительных формах происходит деструкция новообразования без повреждения окружающих здоровых тканей (ложа опухоли). Для излечения радиорезистентных опухолей требуются дозы, вызывающие разрушение и здоровых тканей.

Клинический опыт и радиобиологические исследования свидетельствуют, что ответная реакция злокачественной опухоли на облучение зависит от следующих факторов:

1. от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. С увеличением степени дифференцировки повышается устойчивость к лучевому воздействию. Этим, возможно, объясняется меньшая чувствительность опухолей с длительным анамнезом заболевания;
2. от анатомического характера роста опухоли. Экзофитные опухоли более радиочувствительны, чем инфильтрирующие и язвенные;
3. от темпа роста опухоли. Опухоли с быстрым темпом роста лучше реагируют на облучение, чем медленно растущие;
4. опухоли с хорошим кислородным снабжением и кровоснабжением оказываются более радиочувствительными, чем находящиеся в плохих условиях питания. Опыт проведения лучевой терапии больных злокачественными опухолями в условиях гипербарической оксигенации (давление 2-4 атм) свидетельствует об эффективности такого лечения и еще раз подтверждает важное значение «кислородного фактора». Высокая чувствительность клетки к действию радиации в период митоза объясняется тем, что при делении ослабляется дыхание клетки и повышается содержание кислорода;
5. опухоли с отечной, богатой коллагеновыми волокнами стромой радиорезистентнее, чем рак со стромой, богатой лимфоцитами и эозинофилами;
6. крупные новообразования, содержащие большое количество рефракторных к облучению клеток, находящихся в состоянии гипоксии и аноксии, более радиорезистентны по сравнению с аналогичными опухолями меньших размеров;
7. центральная часть опухоли более радиорезистентна по сравнению с периферической;
8. радиочувствительность меняется под влиянием инфекции. Воспалительный процесс, повышая радиочувствительность нормальных тканей, снижает чувствительность опухоли;
9. определенное значение имеет и локализация опухоли. Так, плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы более радиочувствителен, чем аналогичные формы рака языка, щеки и дна полости рта.

Лучевое воздействие на опухоль осуществляется с использованием различных видов ионизирующих излучений — рентгеновского, гамма- и тормозных излучений, бета-излучения, электронов, нейтронов, протонов, пи-мезонов.

В зависимости от особенностей подведения лучистой энергии к патологическому очагу разделяют наружные и внутритканевые методы. При наружных методах источник излучения находится за пределами опухоли, при внутритканевом вводится в опухоль.

Метод лучевой терапии, при котором радиоактивное вещество во время проведения лечения находится внутри ткани опухоли, получил название внутритканевого, или интерстициального.

Внутритканевой метод обеспечивает облучение пораженного участка путем введения в опухоль и в окружающие ткани открытых (коллоидные растворы радиоактивного золота и хромистого фосфора) и закрытых радиоактивных препаратов, выполненных в форме игл (Ra, Со), проволоки (таллий, иридий), нитей, зерен, бус, цилиндриков (гранулы радиоактивного золота).

Внедрение игл осуществляется в операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожные покровы и слизистые оболочки обрабатывают 70° спиртом с добавлением танина. Йодную настойку не используют, так как при взаимодействии гамма-излучения с атомами йода возникает вторичное излучение, усиливающее реакцию тканей на лучевое воздействие. С целью обезболивания выполняется проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Раневую поверхность после извлечения игл обрабатывают перекисью водорода. Иглы очищают, стерилизуют и помещают в хранилище радиоактивных веществ.

Курс лучевой терапии с паллиативными целями планируется в тех случаях, когда клинический опыт свидетельствует об отсутствии шансов на излечение, или у больных, которые не могут перенести радикальное лечение. Паллиативный эффект обеспечивает поглощенная доза, составляющая 75% от очаговой дозы, применяемой при проведении радикального курса. Критерием успешного курса может служить достижение так называемого светлого промежутка, когда сняты выраженные мучительные симптомы заболевания.

В клинической практике при лечении злокачественных опухолей используют следующие варианты распределения дозы во времени:

1. однократное (одномоментное) облучение;
2. дробный, или фракционированный, метод является самым распространенным при лечении злокачественных новообразований (проводится перед и после операции).

Химиотерапия основывается на применении препаратов, тормозящих рост злокачественной опухоли, вызывающих их частичную деструкцию.

Химиотерапия и излучение пациенты не всегда переносят, эти методы лечения имеют много побочных эффектов (тошнота, рвота, выпадение волос, слабость, кожный зуд и др.). Современный метод лечения — аутогемохимиотерапии — позволяет снизить риск этих осложнений до минимума, в десятки раз повысить эффективность лечения за счет увеличения дозы химиопрепаратов. Такой метод лечения применяется в областных онкоинститутах.


"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина