Обоснования производства сохранной операции при опухолях костей

Идеи удаления раковых опухолей с соблюдением принципов зональности заложены в самом термине «карцинома», «рак», т.е. узел опухоли, имеющий отростки.

Учение о морфо- и гистогенезе опухолей за последние 20 лет резко изменилось.

Д.И.Головин (1975) указывает, что в XIX — начале XX в. незыблемыми догмами были: 1) опухоль развивается, как правило, уницентрически; 2) она возникает из маленького фокуса клеток; 3) приобретение опухолевых свойств происходит как бы одним скачком; 4) опухоль растет только «сама из себя».

Однако благодаря работам ряда авторов (L.Foulds, R.Wills и др.) было сформулировано положение об опухолевом поле и изменены представления о развитии опухоли. По мнению Н.П.Дубинина с соавт., в настоящее время имеется единая концепция о природе появления злокачественного роста — специфические изменения генетической информации клеток под влиянием различных причин, мутация и тканевый отбор.

Это представление о развитии опухолей Д.И.Головин описывает следующим образом: «Во-первых, опухоль развивается не уницентрически, а мультицентрически. Это не означает обязательного возникновения множественных опухолей; множественные почки роста обычно сливаются в один узел. Во-вторых, опухоль возникает не из маленького фокуса клеток, а из большого опухолевого поля (Willis), которое может занимать часть органа, весь орган или даже систему органов. В-третьих, приобретение опухолевых свойств происходит не единовременно, а стадийно (теория прогрессии Foulds). В-четвертых, опухоль может расти не только «сама из себя», но и путем стадийной опухолевой трансформации нормальных тканей, попавших в зону опухолевого поля. Опухолевая трансформация (аппозиционный рост сочетается с опухолевой пролиферацией) продолжается до тех пор, пока резервы опухолевого поля не окажутся исчерпанными. Лишь после этого опухоль начинает расти только «сама по себе» путем опухолевой пролиферации. В метастазах опухолевое поле отсутствует».

Однако А.И.Струков и В.В.Серов (1979), заканчивая описание теории опухолевого поля, указывают, что эту теорию признают не все онкологи. В.С.Шапот (1977) на разных примерах показал, что представление об «опухолевом поле» и рекрутировании опухолью соседних нормальных клеток, т.е. вовлечении их в процесс неопластического превращения, противоречит данным о моноклоновом происхождении неоплазмы и поэтому не может быть принято.

Д.И.Головин считает, что новые закономерности, понятие об опухолевом поле, очевидно, касаются всех опухолей, но они изучены для опухолей молочных желез, шейки матки, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, печени. Существует ли опухолевое поле для первичных опухолей костей, пока неизвестно, мы не нашли работ, утверждающих это, поэтому приведем старые данные, которые служили основой для разработки и обоснования оперативных вмешательств.

В.В.Подвысоцкий (1894) писал, что опухоли имеют три различных типа распространения:

1) путем инфильтрации клетками опухоли окружающей клетчатки и тканевых щелей,
2) путем инфильтрации клетками опухоли ближайших лимфатических узлов,
3) перенесением клеток в отдаленные части организма по кровеносным и лимфатическим сосудам — метастазирование опухолей, основные виды роста опухолей.

Первый тип распространения опухоли — образования «островков» опухоли по соседству с основным узлом — имеет большое практическое значение при лечении больных с опухолями костей. Н.Н.Петров (1910), описывая особенности роста опухоли, выделил специальный раздел «Распространение при утрате связи с первоначальным очагом». Он писал: «Опухоли с периферическим, инфильтрирующим характером роста распространяются по обоим указанным выше способам, т.е. дают отростки, связанные с первоначальным узлом, а также вызывают к жизни самостоятельные близкие и отдаленные узлы аналогичного строения». В 1947 г. Н.Н.Петров писал уже несколько по-другому: «Иначе говоря, по соседству с очагом злокачественного роста могут возникнуть новые очаги такого же злокачественного роста под влиянием тех самых причин, какие создали первый очаг, т.е. речь идет о мультицентричном возникновении злокачественного роста с последующим слиянием между собой нескольких таких очагов». «Понимаемое в таком виде представление об аппозиционном распространении злокачественных опухолей вполне приемлемо для современной онкологии».

На подобные явления указывали и другие онкологи, как отечественные, так и зарубежные. L.W.O'Neall и W.Ackerman в 1951 г. указали на возможность наличия вокруг хрящевых опухолей, часто имеющих четко различимую капсулу, мелких опухолевых узлов — сателлитов, которые могут быть оставлены в ране и затем дать начало для развития рецидивной опухоли. И.В.Давыдовский называл их окрестными метастазами. Такие окрестные, или парабластоматозные, метастазы диктуют определенную оперативную технику: опухоль должна быть удалена единым блоком с окружающими ее мягкими тканями. Решить же вопрос, что является парабластоматозными метастазами, а что — особенностями развития опухоли (опухолевое поле), помогут дальнейшие исследования, поскольку в настоящее время ясности в этом вопросе нет.

Для опухолей костей необходимо учитывать распространение таких парабластоматозных метастазов на то или другое расстояние по костномозговому каналу трубчатой кости или по ячейкам спонгиозной кости, поэтому существуют определенные правила о необходимости резецировать кость на том или другом расстоянии от определяемых границ опухоли и из остающегося конца кости ложкой брать костный мозг для срочного цитологического исследования на опухолевые клетки. Для хондробластомы, хондромиксоидной фибромы — это 0,5—1—2 см, для хондромы длинной трубчатой кости, остеобластокластомы — 3—5 см в зависимости от степени их активности, для хондросаркомы высокой и средней степени зрелости, паростальной саркомы — 5—7 см, для остеогенной саркомы — не менее 10— 15 см, как и для злокачественных опухолей сосудистого происхождения.

Если фасция обычно является преградой для распространения опухоли по мягким тканям, то при операциях по поводу злокачественных опухолей костей высокого потенциала злокачественности таких барьеров в костномозговом канале нет и преградой является только суставной хрящ, вот почему многие хирурги предпочитают производить экзартикуляцию или, если это возможно, по предложению С.Т.Зацепина и Н.Е.Махсона, удалять целиком длинную трубчатую кость при поражении ее злокачественной опухолью (новый вид зональности и футлярности).

Теория опухолевого роста не меняет показаний к объему и методам оперативных вмешательств, на что указывают А.И.Струков и В.В.Серов (1979). Заканчивая описание гипотезы об опухолевом поле, авторы указывают: «Опухолевое поле в разных органах неодинаково по своей распространенности, и установление его величины имеет большое практическое значение, так как определяет объем хирургического вмешательства. При удалении узла опухоли необходимо захватывать как можно больше на вид не измененной ткани, так как из оставшихся неудаленных точек роста могут возникнуть рецидивы».

Хирурги уже давно хорошо представляли себе особенности роста, распространения раковых опухолей.

С учетом этих данных они разрабатывали методики и технику оперативных вмешательств, считая для себя бесспорным правилом производить операции абластично, с соблюдением принципов зональности и футлярности. Nasse в 1889 и 1893 гг. на основании изучения препаратов конечностей больных с саркомами костей установил, что саркомы из кости распространяются на прилежащие мышцы и далее именно по этим мышцам, поэтому нужно «жертвовать» теми мышцами, которые прикрепляются к пораженной кости, причем иссекать их вплоть до начала и, следовательно, по другую сторону ближайшего сустава.

В соответствии с этим положением хирурги стали производить ампутацию бедра при саркоме голени и т.д. Э.Лексер в 1908 г. в своем известном руководстве писал: «Отсюда следует правило производить высокую ампутацию плеча или бедра при опухолях предплечья и голени, экзартикуляцию плеча со всем плечевым поясом при саркомах плечевой кости и вылущивание в тазобедренном суставе с удалением всех тазобедренных мышц при опухолях бедра».

Kramer (1902), Que'nu и Desmarest (1903) советовали при экзартикуляции бедра иссекать все мышцы, прикрепляющиеся к лобковой и седалищным костям, оставляя для прикрытия раны лишь большую ягодичную мышцу. Следовательно, еще в начале XX в. были известны пути распространения саркомы по окружающим мягким тканям и мышцам, а также определены требования к объему оперативных вмешательств (не только абластичность, но и футлярность и зональность).

Оценивая значение зональности и футлярности в лечении больных с опухолями костей, первым, кто говорил об этом, следует назвать Н.И.Пирогова, который в 1837 г. в работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» дал четкое и ясное описание строения сосудистых влагалищ, а вторым — И.П.Матюшенкова (1848), считавшего, что фасции, апоневрозы и клетчатка образуют сложную, но единую систему волокнистоклеточной ткани.

В основе операций, производимых при удалении опухолей костей, лежат знания анатомического расположения артерий, вен, нервов и фасциальных лож. Н.В.Склифосовский в речи, произнесенной 5 августа 1897 г. при открытии памятника Н.И.Пирогову работы скульптора Шервуда, проект которого он подарил, а деньги на постройку постамента и отливку были собраны по всей стране, сказал замечательные слова, которые должны остаться для науки и истории: «Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если когда-нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место великому врачу и гражданину».

В своей речи Н.В.Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова с Вельпо (Velpo) в Париже. Это было в 1837 г. 28-летний Пирогов явился к Вельпо — знаменитому представителю парижской врачебной школы и застал его рассматривавшим атлас по анатомии фасций и артерий. Вельпо, узнав, что Пирогова, автора этого атласа, привело в Париж желание учиться у него, воскликнул: «Не Вам учиться у меня, а мне — у вас!».

Хирурги второй половины XIX в., разрабатывая оперативные вмешательства, призывали разделять ткани по межмышечным фасциальным пространствам с учетом зональности и футлярности, в конце XIX — начале XX в. были разработаны основные операции при раковых опухолях различной локализации.

Так, Т.Кохер в конце XX в. писал, что «руководящим принципом при разделении глубоких тканей должно служить сегментарное распределение их». Только недостаточное знание литературы приводит иногда к удивительным открытиям, когда хорошо известные нашим предшественникам методы «открываются» снова. Н.Н.Петров, П.А.Герцен и другие отечественные хирурги, онкологи много сделали для того, чтобы при операциях по поводу опухолей, особенно злокачественных, соблюдались принципы абластики с учетом особенностей роста опухоли и ее распространения, а разрезы проводились в пределах здоровых тканей. На основании учета опыта хирургов, онкологов, патологов всех стран постепенно создавались классические оперативные вмешательства при опухолях (раках и саркомах) различных локализаций.

А.И.Раков (1960, 1964) подвел итог этим достижениям. Он писал, что практически далеко не всегда возможно на глаз и на ощупь определить границы здоровых тканей, особенно при опухолях диффузно-инфильтрационного характера. В этих условиях принцип в «пределах здоровых тканей» оказывается весьма шатким и неопределенным. Для того чтобы не нарушить в таких случаях абластику, нужно учитывать возможность распространения опухоли по тканям, расположенным внутри фасциального футляра, и, следовательно, удалять опухоль, не вскрывая фасциальные отграничивающие листки (принцип футлярности), а зная, что клетки опухоли ранее всего попадают в региональные лимфатические узлы, — удалять также и их (принцип зональности).

Как мы отмечали выше, самой совершенной, самой современной операцией, удовлетворяющей этим принципам, является операция Тихова — межлопаточно-грудная резекция, разработанная и успешно произведенная в 1912 г. Несмотря на большие достижения в разработке и обосновании сохранных операций, их необходимо производить только по строгим, объективным показаниям. То, что было сказано Н.И.Пироговым в отношении показаний к ампутации, целиком относится к обоснованию показаний к сберегательным операциям при злокачественных опухолях костей. «В определении показаний к производству ампутаций всего яснее обнаруживается медицинская логика: ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации», — писал Н.И.Пирогов.

Но в то же время врач, решая произвести сберегательную операцию при злокачественной опухоли, должен быть логичным и в своих решениях исходить из реальных объективных данных, строго научных фактов, медицинских знаний об опухолях на данный момент, ибо лучше жить с тремя конечностями, чем умереть с четырьмя.

В каждом конкретном случае нужно строго взвесить все данные, и поскольку во время сберегательной операции возможны непредвиденные обстоятельства — прорастание опухолью сосудов, их повреждение при выделении, нарушение целости опухоли (нарушение абластики) и т.п., то следует получить от больного согласие на непредвиденную, но ставшую необходимой ампутацию.

В настоящее время, когда прошло уже около 100 лет с начала разработки различных хирургических методов лечения опухолей костей, для производства ампутаций и сохранных операций существуют объективные научные показания, которые, однако, постепенно меняются в зависимости от изменений наших знаний об опухолях костей, разработки новых видов сохранных операций, совершенствования лучевого и химиотерапевтического методов лечения.

Непатогномоничная симптоматика — это понятие неправильное.

За ним скрывается тот факт, что часть врачей плохо знают симптоматику, считают бедной, без ярких, «кричащих», классических симптомов. Но это показатель того, что больных с бедной симптоматикой нужно особенно тщательно обследовать, а не говорить об опухолях с «непатогномоничной клинико-рентгенобиохимической симптоматикой». Она патогномоничная для этих опухолей, но чтобы это установить, необходимы различные исследования. В настоящее время никому не придет в голову изучать болезнь, не сделав пациенту рентгенологическое и лабораторное обследование. Недалеко то время, когда в компьютер будут закладываться симптомы болезни, обнаруженные при клиническом обследовании, а также многочисленные данные аппаратного (биохимического) обследования, причем станет ясным, между какими заболеваниями нужно проводить дифференциацию и какие дополнительные исследования необходимы, чтобы уточнить диагноз. Международная гистологическая классификация опухолей костей насчитывает 32 нозологические единицы, из них 14 видов сарком и большая группа неклассифицируемых опухолей.

Первичные злокачественные опухоли костей — саркомы — в США составляют 1,1 среди мужчин и 0,6 — среди женщин на 100 000 населения, а по данным Лионского международного агентства, — 1,0 среди мужчин и 0,6—0,7 среди женщин. Таким образом, каждый год на 100 000 населения появляются 2 больных с саркомами костей, на 1 000 000 — 20 больных и на 250 000 000 — около 5000 человек. К этому числу нужно прибавить больных с вторичными саркомами, развившимися из первично-доброкачественных процессов, а также большое число больных с доброкачественными опухолями и диспластическими процессами в костях. Ясно, что нужны специальные учреждения для лечения таких больных, для проведения научных изысканий, обучения молодых врачей, рентгенологов, химиотерапевтов, ортопедов-хирургов, для обобщения опыта.

Еще два-три десятилетия назад при наличии хондробластомы очень часто ошибочно ставили диагноз хондросаркомы и производили ампутацию. Существовал и морфологический диагноз «пролиферирующая хондрома», которая в дальнейшем была признана хондросаркомой, имеющей три степени зрелости, что также резко отразилось на показаниях к различным видам оперативных методик.

Н.Н.Петров (1947) указывал: «Однако частота образования метастазов по кровяному току в том или другом органе определяется далеко не одними только законами механических возможностей внедрения злокачественных клеток в те или иные сосудистые системы. Первоочередную роль играют и другие влияния, еще далеко не полностью разгаданные по своей сущности». Вековой опыт хирургов показал, что опухоли метастазируют преимущественно в проксимальном, ортоградном направлении по току крови и лимфы, а в дистальные отделы конечности они, как правило, не распространяются. Это нашло отражение в работах Т.Кохера (1886), П.И.Тихова (1914, 1917), П.А.Герцена (1928) и др. В связи с этим оправданы операции резекции, удаления злокачественной опухоли с соблюдением современных принципов абластики, футлярности, зональности. В настоящее время они завоевывают все большее признание.

За последние годы в нашей стране большой вклад в развитие сохранных операций при опухолях костей внесли Т.П.Виноградова, Н.А.Краевский, А.В.СМОЛЯННИКОВ, И.Р.Воронович, А.А.Корж, Л.П.Кузьмина, И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон, А.Н.Махсон, Н.Н.Трапезников, В.Н.Бурдыгин и др.

Успехи в аллопластическом замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей и эндопротезировании, позволившие сохранить не только конечности, но и их функции, способствовали расширению показаний к сохранным операциям. Сохранные операции получают все большее признание и распространение по нескольким причинам:

• неизвестны химиотерапевтические или лучевые методы лечения доброкачественных опухолей (кроме остеобластокластомы);
• оперативный метод лечения остеобластокластом дает лучшие результаты, чем лучевой метод;
• для ряда злокачественных опухолей костей нет эффективных химиопрепаратов (хондросаркома, фибросаркома и некоторые другие), лучевые методы воздействия также неэффективны;
• появление новых активных химиопрепаратов позволяет проводить комплексное лечение некоторых злокачественных опухолей костей (остеогенная саркома, ретикулосаркома, солитарная миелома), сочетая сохранную операцию и химиолечение.

Последние достижения сохранных оперативных вмешательств — обширная резекция или экстирпация целой длинной трубчатой кости (бедренной, плечевой, обеих костей предплечья) с окружающим мышечным массивом и полноценное замещение дефекта эндопротезами различных конструкций — позволяют все чаще прибегать не к ампутации, а к сохранной операции, обеспечивающей восстановление функции конечности.

«Сохранные операции — это оперативные вмешательства, сохраняющие конечности. Они должны быть радикальными и адекватными с учетом распространенности опухоли по кости и окружающим мягким тканям, с индивидуальным учетом принципов абластики, футлярности, зональности. Для восстановления (сохранения) возможно полной функции конечности должны быть использованы все методики и виды пластики, эндопротезирования, при показаниях их следует комбинировать с химиотерапией, лучевой терапией и другими методами лечения».

Арсенал сохранных операций при опухолях костей конечностей, плечевого и тазового пояса разнообразен.

При опухолях верхней конечности и плечевого пояса показаны:

1) резекция дистального суставного конца лучевой кости с пластическим замещением дефекта;
2) резекция дистальных суставных концов обеих костей предплечья единым блоком с пластическим замещением дефекта (С.Т.Зацепин);
3) полное удаление обеих костей предплечья единым блоком межкостной мембраной и окружающими мышцами с замещением дефекта эндопротезом (операция Зацепина);
4) резекция дистального конца плечевой кости и проксимального конца костей предплечья (резекция локтевого сустава) с замещением эндопротезом локтевого сустава;
5) резекция диафиза плечевой кости с пластическим восстановлением дефекта;
6) резекция верхнего суставного конца плечевой кости с замещением дефекта;
7) удаление (экстирпация) всей плечевой кости (операция Зацепина— Махсона) с эндопротезированием по Зацепину;
8) скапулэктомия;
9) межлопаточно-грудная резекция (операция Тихова—Линберга);
10) удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с замещением эндопротезом плечевой кости по Зацепину.

При опухолях нижней конечности и тазового пояса:

1) резекция нижнего суставного конца большеберцовой кости с пластическим замещением;
2) резекция диафиза большеберцовой кости с пластическим замещением;
3) резекция верхнего суставного конца большеберцовой кости с пластическим замещением;
4) резекция нижнего суставного конца бедренной кости с пластическим замещением;
5) резекция верхнего конца большеберцовой кости и нижнего суставного конца бедренной кости (резекция коленного сустава) с пластическим замещением;
6) резекция диафиза бедренной кости с пластическим замещением;
7) резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением дефекта;
8) удаление всей бедренной кости с замещением тазобедренно-коленным комплексом по предложению С.Т.Зацепина;
9) резекция лобковой и седалищной костей;
10) резекция обеих лобковых и седалищных костей;
11) резекция тела подвздошной кости, лобковой и седалищной костей — межподвздошно-брюшная резекция;
12) резекция крыла и тела подвздошной кости;
13) удаление половины таза;
14) резекция крестцово-подвздошного сочленения с пластикой дефекта по Зацепину.

Несмотря на большие достижения в области разработки сохранных операций, в некоторых случаях хирурги для спасения жизни больных вынуждены выполнять ампутацию конечности — всей руки с лопаткой или ноги с половиной таза даже на уровне IV—V поясничных позвонков.

В настоящее время сконструированы блестящие протезы, с помощью которых больные могут обслуживать себя, совершать прогулки и даже трудиться.

Подводя итог изложенному выше, мы приводим высказывание Н.Н.Блохина (1973): «На протяжении многих десятилетий хирурги всего мира разрабатывали сложнейшие онкологические операции, и не будет преувеличением сказать, что именно онкология дала наиболее значительную почву для развития современной хирургии. Хирурги внесли большой вклад в онкологию, не только развивая методы оперативных вмешательств при опухолях, но они были и первыми организаторами противораковой борьбы, видя, сколь кратковременны успехи хирургических операций при слишком далеко зашедшем опухолевом процессе.

Сложность технического выполнения некоторых новых, очень объемных, шокогенных, многочасовых оперативных вмешательств с большой потерей крови или тончайших, ювелирных операций ставит перед хирургами такие препятствия, которые кажутся непреодолимыми. Но если родилась ценная идея и сделаны первые попытки выполнить эту сложнейшую на данном этапе операцию, то через сравнительно короткий промежуток времени появляются новые технические средства, новые методики, и казавшиеся ранее не выполнимыми операции делаются доступными специально подготовленным хирургам.

Примеров много: эти операции при опухолях позвоночника, костях таза, грудины, поражении суставных концов длинных костей, тотальном поражении длинных костей, операции с применением микрохирургии или артроскопической техники операций.

Молодым поколениям хирургов нужно сказать: «Дерзайте! Пределам науки и ее воплощению в практику нет предела, но всему свое время, и это нужно предвидеть».

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых