Обоснование аутогенной остеохондропластики в лечении локальных дефектов хряща коленного сустава

Цель исследования - на экспериментальной модели определить наиболее оптимальный размер и геометрию аутотрансплантатов (AT) при выполнении мозаичной остеохондропластики (МОХП) и изучить их морфогенез; обосновать применение данного метода в клинической практике при лечении локальных повреждений хрящевого покрова коленного сустава (КС).

В соответствии с поставленной целью проведено экспериментальное исследование на 20 коленных суставах у 12 взрослых беспородных собак с целью замещения сформированного дефекта покровного хряща костно-хрящевыми блоками, взятыми из оперируемого коленного сустава. Замещение выполнено в виде мозаичной остеохондропластики. Под внутривенным наркозом проводили артротомию коленного сустава, на нагружаемой части внутреннего и наружного мыщелков бедренной кости удаляли хрящ до субхондральной пластинки, создавая локальный дефект покровного хряща. Затем дефект замещали цилиндрическими на наружном и коническими на внутреннем мыщелках бедренной кости костно-хрящевыми (КХ) аутотрансплантатом диаметром 3-4-6-8 мм и длиной 10-15 мм, которыми покрывали зону поврежденного хряща. Костно-хрящевые блоки забирали цилиндрической фрезой из мыщелка бедренной кости по краю пателло-феморального сочленения с подсечкой и фиксировали в зоне дефекта хряща за счет плотной посадки в сформированные костные каналы фрезами, которые соответствовали пересаживаемым КХ блокам. Проведено 4 серии опытов: I серия - мозаичную остеохондропластику выполняли костно-хрящевыми блоками диаметром 3-4 мм и длиной 10 мм; II серия - мозаичную остеохондропластику выполняли костно-хрящевыми блоками диаметром 6-8 мм и длиной 10 мм; III серия - мозаичную остеохондропластику выполняли костно-хрящевыми блоками диаметром 3-4 мм и длиной 15 мм; IV серия - мозаичную остеохондропластику выполняли костно-хрящевыми блоками диаметром 6-8 мм и длиной 15 мм.

Динамику восстановительного процесса оценивали при артротомиях через 30, 90 и 120 суток. Под внутривенным наркозом в эти сроки проводили артротомию коленного сустава, забор трансплантата из материнского ложа и места дефекта хряща в форме костно-хрящевых блоков. Забранные блоки фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, декальцинировали в растворе ЭДТА при рН=7,8 на холоде, обезвоживали, заключали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Тучные клетки выявляли окраской по Гимза. Проводили гистохимические реакции на гликоген и гликопротеиды - ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой; гликозаминогликаны - с окраской толуидиновым синим при разных значениях рН; окраской альциановым синим по Стидмену. На криостатных срезах исследовали активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат-, лактат-, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, НАД, НАДФ-диафоразы) и кислой фосфатазы (метод азоточетания с использованием AS-нафтолов).

Полученные результаты позволили патогенетически обосновать физиологическую дозволенность хирургических операций при локально-хрящевых дефектах коленного сустава. В частности, было установлено, что только костно-хрящевые AT диаметром 6 и 8 мм и длинной 15 мм усеченно-конической формы сохраняли в отдаленных сроках наблюдения основные гистологические характеристики гиалинового хряща, начиная с первых месяцев после трансплантации, и были способны выполнять активную биомеханическую функцию суставной поверхности в наиболее нагружаемой зоне коленного сустава.

Клиническая часть. Из оперированных больных с травматическим, локальным дефектом покровного хряща более 1,5см2 отмечен у 46 пациентов. Всем проведена мозаичная остеохондропластика коническими костно-хрящевыми аутотрансплантатами по нашей методике, разработанной на основе экспериментальных данных. Использовались трансплантаты 6 и 8 мм длиной 15 мм. Артроскопически после диагностики зоны повреждения покровного хряща и предварительной обработки проводили санации сопутствующих повреждений КС. Затем зону дефекта сверлили конической фрезой в виде мозаики на глубину 15 мм с расстоянием между фрезевыми отверстиями до 3 мм с учетом перекрытия зоны повреждения. Затем осуществляли забор аутотрансплантата полой цилиндрической фрезой из ненагружаемой части мыщелков бедренной кости в количестве, соответствующем фрезевым отверстиям. Обработку и посадку костно-хрящевых аутотрансплантатов осуществляли посредством стереоскопического проводника. После выполнения мозаичной хондропластики осевая нагрузка разрешалась не ранее чем через 6 недель после операции. Назначали прием хондропротекторов в течение 3-х месяцев.

Через 8-36 месяцев при контрольном исследовании у всех больных, клинически: контуры оперированных суставах правильные, синовиита нет, боли в покое и при физической нагрузке отсутствуют, объем движений в коленном суставе полный. Все пациенты ведут активный образ жизни. Рентгенологически: суставная щель одинаковой формы, признаков остеосклероза или остеопороза зоны трансплантации не определяется. При МРТ обследовании: очагов деструкции в зоне мозаичной остеохондропластики и дефекта хряща нет.

Таким образом, оптимальной формой аутотрансплантатов при выполнении мозаичной остеохондропластики является усеченная коническая форма с диаметром основания 6-8 мм и длиной 15 мм.


Фоменко С.М., Зайдман A.M., Прохоренко В.М.
ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Новосибирск