НПВП-индуцированные гастродуоденальные кровотечения

Резюме

Проведен ретроспективный анализ карт регистрации желудочно-кишечных кровотечений пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова с 1999 по 2004 гг. Выявлено 354 пациентов с гастродуоденальным кровотечением (ГДК) (282 пациента – с 1999 по 2001 гг. и 72 – с 2002 по 2004 гг.). Оценивались причина кровотечения, влияние приема НПВП на возникновение и рецидив кровотечения, источник кровотечения, а также тактика ведения пациентов. Прием НПВП в качестве триггерного фактора ГДК установлен в 24% и 18% случаев (в 1999-2001 гг. и 2002-2004 гг. соответственно).

Полученные данные исследования свидетельствуют о некоторой тенденции к снижению частоты НПВП-гастропатий в структуре причин ГДК. Основными факторами риска развития кровотечения на фоне приема НПВП были возраст старше 30 лет, язвенный анамнез, первый месяц приема НПВП. Достоверных различий частоты возникновения ГДК в зависимости от регулярности приема и дозы НПВП не выявлено.

В настоящее время особое внимание уделяется проблеме эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловлено, в первую очередь, высокой частотой их встречаемости: язва желудка или двенадцатиперстной кишки при проведении эндоскопического исследования пациентов гастроэнтерологических отделений обнаруживается практически у четверти больных, эрозии – у 2–15% больных. Кроме того, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки – основная причина кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (язвы лежат в основе 37–53% случаев кровотечений, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки – 7–22%). Показатели летальности при этом осложнении устойчиво сохраняются на уровне 5—10% [1,2,5].

Одной из важнейших проблем, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), является их повреждающее действие на ЖКТ. Широкое применение НПВП, с одной стороны, и необходимость их длительного приема – с другой, обусловливают распространение НПВП-гастропатии. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП, и нередко осложняются на фоне бессимптомного течения кровотечением. В связи с этим выявление, а главное – активное лечение и проведение адекватной профилактики эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной зоны являются важными задачами на сегодняшний день[3,4,6,7].

Цель настоящего исследования- оценка риска развития гастродуоденальных кровотечений, частоты встречаемости НПВП-гастропатий, осложненных кровотечением, анализ тактики ведения больных по данным ретроспективного анализа карт регистрации желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Материал и методы

По дизайну исследование представляло собой ретроспективный анализ карт регистрации ЖКК пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении областной клинической больницы г. Саратова. Наблюдение охватывает период с 1999 по 2004 годы.

Проанализированы карты 354 пациентов с гастродуоденальным кровотечением (282 пациента – за период с 1999 по 2001 гг. и 72 – с 2002 по 2004гг.). Оценивались причина кровотечения, влияние приема НПВП на возникновение или рецидив кровотечения (препарат, длительность, регулярность,диагноз, по поводу которого принимали НПВП),источник кровотечения, а также тактика ведения пациентов.


Результаты

При анализе карт не выявлено существенных
различий между основными демографическими
характеристиками пациентов в зависимости от
локализации язвенно – эрозивных дефектов сли-
зистой оболочки, источника кровотечения и вре-
менного периода – от начала приема НПВП до
возникновения кровотечения. Соотношение числа
мужчин и женщин составило 2:1. Возраст колебался
от 18 до 78 лет, доминировали лица старше 35 лет
(85%).

Результаты исследования показывали, что
несколько более частой причиной кровотечений из
верхних отделов ЖКТ являлись эрозивно-язвенные
поражения двенадцатиперстной кишки – (59,5% и
54% случаев в 1999-2001 и 2002-2004 гг. соответс-
твенно) (рис.1). Доля хронических гастродуоде-
нальных язв составила 76% случаев (в 1999-2001 гг.)
и 82% (2002-2004 гг.).

Прием НПВП в качестве триггерного факто-
ра гастродуоденальных кровотечений установлен в
24% и 18% случаев (в 1999-2001 гг. и 2002-2004 гг.
соответственно). Среди этой категории пациентов
одинаково часто встречались больные среднего и
старшего возраста (35-78 лет); язвенная болезнь в
анамнезе выявлена в 55% случаев; среди сопутс-
твующих заболеваний, по поводу которого паци-
енты принимали НПВП, преобладали ишемичес-
кая болезнь сердца, остеохондроз позвоночника,
остеоартроз и ревматоидный артрит.


В 1999-2001 гг. наиболее часто возникновению гастродуоденаль-
ных кровотечений предшествовал прием аспири-
на (50% случаев) и диклофенака (13%), одинако-
во часто пациенты использовали ибупрофен или
индометацин (9%) (рис.2). В 2002-2004 гг. частота
приема аспирина составила 38% случаев, диклофе-
нака и индометацина – 8% (рис.3). Нами не выяв-
лено статистически достоверных различий частоты
возникновения гастродуоденальных кровотечений
при использовании НПВП в дозах ниже и выше
среднетерапевтических, то есть доза принимаемого
препарата не имела решающего значения в раз-
витии кровотечения. Продолжительность приема
НПВП в основном составляла менее 1 месяца (60%
случаев), регулярность приема – 1-2 раза в сутки
(65%).

Рецидивы гастродуоденальных кровотечений у изученных пациентов были выявлены в 16% и 12% случаев (в 1999-2001 гг. и 2002-2004 гг. соответственно). Широкое применение антисекреторных препаратов в последние годы способствовало заживлению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, что привело к уменьшению числа рецидивов. При анализе факторов риска выявлены указание в анамнезе на прием НПВП в 22% случаев, язвенная болезнь – в 33%, отсутствие на догоспитальном этапе эрадикационной и антисекреторной терапии – в 22%. По нашим данным, произошло уменьшение доли оперативных вмешательств по поводу гастродуоденальных кровотечений с 48% до 10% случаев (в 1999-2001 гг. и 2002-2004 гг.). Показатели летальности снизились с 1,8% до 1,3% случаев (в 1999-2001 гг. и 2002-2004 гг. соответственно). Результаты нашего исследования подтверждают изменение тактики лечения больных с ЖКК в пользу преимущественно терапевтических методов.

Заключение

Данные проведенного ретроспективного исследования свидетельствуют о тенденции к снижению частоты НПВП-гастропатий в структуре причин гастродуоденальных кровотечений. Основными факторами риска развития кровотечения на фоне приема НПВП являлись возраст старше 35 лет, язвенный анамнез, первый месяц приема НПВП. Не выявлено статистически достоверных различий частоты возникновения гастродуоденальных кровотечений в зависимости от регулярности приема и дозы НПВП. Уменьшение частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечений (с 1999 по 2004 гг.), вероятно, обусловлено внедрением эрадикационной терапии эрозивно язвенных поражений слизистой в клиническую практику, с одной стороны, и широким применением антисекреторной терапии с целью предупреждения НПВП-гастропатии – с другой.

Выявленное нами некоторое снижение частоты развития гастродуоденальных кровотечений на фоне приема НПВП, вероятно, связано, с одной стороны, с постепенным увеличением использования в клинической практике селективных ингибиторов циклооксигеназы–2, обладающих меньшим повреждающим действием на гастродуоденальную слизистую оболочку. С другой стороны, это может быть обусловлено и более частым применением гастропротекторных препаратов, особенно блокаторов протонной помпы. Данное предложение требует дальнейшего подтверждения.

А.П. Ребров, Е.И. Кашкина, А.А. Антонян, Р.В. Лякишева
Саратовский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета