Новые методы в комплексной терапии осложненных укушенных ран у детей

За период с 1999 по 2003 год пролечено 43 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, при этом мальчики составили 60% (31), девочки - 40% (12). Укушенные раны верхних конечностей составили 34% (15), нижних конечностей - 27% (12), туловища - 16% (7), волосистой части головы и лица - 9% (4), укусы мошонки и полового члена - 2% (3). Клинически они проявились в 47% (19) в виде целлюлитов, в 27% (12) - гнойных ран с регионарной реакцией лимфатических узлов, в 26% (11) - абсцессами с явлениями лимфангоита. Комплексное лечение осложненных укушенных ран осуществлялось согласно приказа № 297 Минздрава РФ "О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства" от 7.10.1997 г. и до 2001 года включало в себя первичную хирургическую обработку (ПХО), антибактериальную, десенсибилизирующую терапию.

По показаниям проводили дезинтоксикационую инфузионную терапию. При наличии абсцессов раны вскрывали, дренировали, выполняли иммобилизацию конечности. Рану вели по общепринятой методике: гипертонические растворы в стадии гидратации, а после очищения раны и развития грануляций переходили на мазевые повязки. Экстренная профилактика столбняка проводилась согласно приказу МЗ РФ № 174 от 17.09.97 г. С 2001 года в комплексное лечение включены сеансы гипербарической-оксигенации (ГБО), а также субэндолимфатическое введение антибиотиков (СЭВА). С момента поступления в отделение у всех детей проводился забор материала из ран для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Анализ бактериологических исследований показал, что основными возбудителями раневых процессов были микробные ассоциации, в которых превалировали золотистый или эпидермальный стафилококки и синегнойная палочка, а также аэробы и анаэробы. ГБО осуществлялась в отечественных барокамерах БЛКС 301 при давлении 1,5-2,0 кг с/см2, длительность сеанса в среднем составляла 30 минут в изопрессии. Выбор режима ГБО (давление, экспозиция, длительность курса) и СЭВА проводили индивидуально. Курс терапии составлял 5-7 сеансов. Определяющим для СЭВА была область поражения. При расположении очага на уровне краниоцервикоторакальной области до линии сосков у 55% (24) пациентов использовался 1 межпальцевый промежуток на верхней конечности. При расположении гнойного очага на нижней конечности и теле до уровня пупка у 45% (19) детей антибиотик вводили в первый межпальцевый промежуток стопы или в область бугристости большеберцовой кости. Процедура выполнялась один раз в сутки. На начальном этапе мы использовали пенициллин и полусинтетические пенициллины, затем стали применять антибиотики цефалоспоринового ряда. Аллергических реакций и осложнений не отмечалось. Для сравнения качественных показателей (стабилизация показателей анализов крови, нормализация температурной кривой, сроки очищения и заживления ран, средний койко-день) была взята группа из 32 детей (группа сравнения), у которых ГБО и СЭВА в комплексном лечении не применялись.

В середине курса лечения в основной группе пациентов определялось снижение количественного содержания микробов в ране, а также видового состава не только аэробов, но и анаэробов по отношению к исходным данным. В группе сравнения уменьшения количественного содержания и изменения микробного пейзажа удалось добиться лишь у 1/3 пациентов. В основной группе количество койко-дней составило 10±2, а у детей группы сравнения - 16±2. Гнойное отделяемое в первой группе сохранялось в течение 5 дней, а в контрольной - в течение 8. После 3 сеанса ГБО и СЭВА у детей основной группы улучшалось общее состояние в виде снижения температуры, нормализации сна и аппетита. Локально к 5 суткам регрессировали признаки отека и цианоза мягких тканей, нарастал объем движений в конечностях. У пациентов группы сравнения температура начинала снижаться к 6-7 суткам, а отек тканей держался до 8 суток.

Динамика лабораторных показателей: в основной группе - уровень гемоглобина и гематокрита увеличивался в среднем на 5-7% к 7 суткам комплексного лечения, в группе же сравнения - к 9-10. Количество лейкоцитов при исходном низком уровне увеличивалось, а при высоком - снижалось в основной группе в среднем на 8-е сутки, а в группе сравнения - к 12. В основной группе больных скорость оседания эритроцитов к 8 суткам снижалась на 30%, в группе сравнения - лишь на 11-й день. Количество эозинофилов возрастало после четвертого сеанса ГБО и третьего СЭВА в 1,5 раза, при этом к концу курса лечения оно возвращалось к норме. В группе сравнения количество эозинофилов начинало увеличиваться только к 10 суткам от начала лечения. Сроки полного заживления осложненных укушенных ран в группе сравнения составили 23±2 дня, в основной группе - 17±2.

Таким образом, в комплексе лечения осложненных укушенных ран у детей целесообразно шире использовать сеансы ГБО и СЭВА.


Четин М.В., Мидленко А.И., Березовский Д.Л., Ананьева Г.Г.
МУЗ "Городская клиническая больница № 1" (Перинатальный центр), г. Ульяновск