Деменция

Определение: потеря имевшихся ранее интеллектуальных способностей (памяти, рассудительности, абстрактного мышления и других высших корковых функций) достаточно серьезная для того, чтобы сказаться на общественной и/или профессиональной активности. Кардинальным признаком является нарушение памяти, однако, по определению DSM-IV необходимо, чтобы были нарушения еще как минимум в одной сфере (речь, восприятие, ориентация в пространстве, счет, рассудительность, абстрактное мышление, решение задач). Деменцией страдают 3-11% людей >65 лет, проживающих в обычных условиях; среди лиц, находящихся в специализированных учреждениях этот процент выше.

Факторы риска: пожилой возраст, наличие деменции в семейном анамнезе и наличие Е-4 аллеля аполипопротеина.

Делирий: т.н. состояния острой спутанности. Отличается от деменции; однако, больные с деменцией имеют повышенный риск возникновения делирия. Первичным является расстройство внимания, что затем влияет на все другие сферы сознания. Часто наблюдается при жизнеугрожающих состояниях, напр., гипоксии, сепсисе, уремической энцефалопатии, электролитных нарушениях, лекарственной интоксикации, инфаркте миокарда. 50% пациентов умирают в течение 2 лет после постановки такого диагноза.

В отличие от деменции при делирии наблюдаются острое начало, двигательные симптомы (тремор, миоклонус, asterixis), смазанная речь, нарушения сознания (гипервозбудимость/сонливость или резкие переходы от одного к другому), могут быть яркие галлюцинации. ЭЭГ → выраженное диффузное замедление.

Классификация деменции

Классическая классификация деменции на «корковую» и «подкорковую» уступила место более сложной, базирующейся на этиологии процессов. Для полноты приводим традиционные термины:

• подкорковая деменция: нет речевых расстройств (но могут быть нарушения речи). Затруднения при инициации мыслительных процессов (брадифрения). Замедленное или депрессивное поведение. Рано возникают двигательные нарушения (положение тела, мышечный тонус и движения). Традиционные примеры: болезнь Альцхаймера, рассеянный склероз и др.

• корковая деменция: афазия, но без дизартрии. Амнезия, нарушения рассудительности, способности к абстрактным рассуждениям. Расторможенность или неозабоченность своим состоянием. Двигательные нарушения возникают только в поздней стадии. Примеры: болезнь Паркинсона, хорея Хантигтона

В 10-20% случаев в основе деменции лежат потенциально излечимые состояния. В виду важности выявления этих излечиваемых вариантов деменции, они приведены отдельно от неизлечиваемых.

Излечиваемые виды деменции

• интоксикацикационная
A. лекарствами (все из нижеперечисленных препаратов могут вызывать необратимые последствия и даже смертельные исходы, однако, некоторые аспекты их действия могут быть обратимыми): α-метилдофа (Alodmet®), наперстянка, литий, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, β-блокаторы, бензодиазепины (особенно активно взаимодействующие с рецепторами: триазолам, клоназепам, лоразепам, алпразолом), опиаты, адренокортикоидные стероиды, антихолинэргики, антигистамины
B. злоупотребление различными веществами, включая алкоголь
C. при употреблении разнообразных препаратов возможен синергический эффект некоторых из них; часто это наблюдается у многих гипотензивных препаратов (особенно обладающих центральным действием, напр., α-метилдофа), циметидин (особенно в дозе >300 мг каждые 8 ч), наркотики
D. тяжелые металлы: мышьяк, свинец, ртуть

• инфекционная (в основном ЦНС): любое инфекционное заболевание мозга может привести к развитию деменции, напр.:
E. бактериальный менингит: хронический или недолеченный
F. вызванный спирохетой: нейросифилис (у пациентов со СПИД нейросифилис может развиться всего за 4 мес, см. с.232). Его частота среди пациентов с деменцией составляет 0,5%
G. грибковый: криптококковый
H. хронические инфекции: включая грибковый или ТБ менингит, а также вызванный простейшими
I. вирусный: герпетический энцефалит
J. деменция при СПИД8 (т.н. ВИЧ-деменция):
1) триада: (прогрессирующие) умственные, двигательные и чувствительные нарушения
2) отличается от накладывающих инфекций ЦНС
3) наиболее частое неврологическое осложнение СПИД
4) обычно развивается уже после установления диагноза СПИД, но в серии из 29 пациентов она была первым (у 23 пациентов с умеренно выраженными симптомами СПИД) или даже единственным проявлением (у 6 пациентов)
5) фактически не излечивается, но может временно уменьшиться при приеме AZT

• метаболическая
K. гипо/гипертиреоидизм
L. гипо/гипергликемия*
M. заболевания паращитовидных желез
N. гипопитуитаризм
O. электролитные нарушения: кальций
P. болезнь Кушинга
Q. порфирия
R. уремия
S. болезнь Вильсона
T. авитаминозы
1) недостаточность тиамина (витамина В1): вызывает энцефалопатию Вернике и корсаковскую деменцию (морфологические изменения являются необратимыми)
2) недостаточность витамина В12 (цианкобаламина): см. Комбинированное системное заболевание
3) недостаточность фолиевой кислоты: обычно в результате недостаточного поступления с пищей (обычно в течение нескольких месяцев), часто усиленная алкоголизмом. При комбинированном системном заболевании могут быть легкие мозговые симптомы (раздражительность, нарушения памяти, личностные изменения) без неврологических нарушений. Нарушения являются потенциально обратимыми при раннем начале лечения

• структурная
A. ГЦФ: включая обструктивную ГЦФ и ГЦФ нормального давления
B. СДГ (особенно хроническая)

• опухолевая: ее можно лечить, но вряд ли она может быть излечима полностью
A. первичные и метастатические опухоли: большинство являются глиомами (особенно лобных долей или мозолистого тела)
B. менингеальный карциноматоз

• сосудистая
A. гипертония (особенно тяжелая): может вызывать мультиинфарктную деменцию (гипертонию можно скорректировать, однако, возникшая в результате ее мультиинфарктная деменция является уже необратимой)
B. васкулиты ЦНС
C. гипоперфузия: сердечные нарушения

• «псевдодеменция» при депрессии
* наблюдающаяся в этих случаях деменция отличается от острых бредовых состояний во время действительных нарушений. Деменция связана с хроническими или тяжелыми нарушениями

Неизлечиваемая деменция

• дегенеративная
A. болезнь Альцхаймера (Альцгеймера) (БА) (т.н. сенильная деменция по типу болезни Альцхаймера): составляет 50% деменций (еще 25% приходится на комбинацию БА с мультиинфарктной деменцией. Мнемоническое правило («А»): атрофия всех мозговых извилин (особенно лобных и гиппокамповых, а также теменно-затылочных) → афазию, апраксию, агнозию, деменцию и амилоид. В 75% случаев БА является наследственным заболеванием. Морфологические изменения: нейрофибриллярные узелки (внутриклеточные парные спиральные элементы), сенильные бляшки (дегенерировавшие аксоны + дендриты, которые связаны вместе амилоидом), тельца Хирано. Клинические проявления: прогрессирующая деменция без двигательных нарушений (за исключением поздней фазы). ЧМТ является фактором риска развития БА, особенно у пациентов, имеющих ε4 аллель аполипопротеина Е (апоЕ)
B. болезнь Пика: часто наследственное заболевание. Характерна ограниченная лобно-височная атрофия. При этом не страдают задняя треть височных извилин (поэтому афазия наблюдается редко) и затылочная кора
C. лобно-височная атрофия без болезни Пика
D. прогрессирующий надъядерный паралич
E. болезнь телец Леви
F. спино-церебеллярная дегенерация
G. с выраженными экстрапирамидными нарушениями
1) хорея Хантингтона: аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание с деменцией, хореоатетозом и личностными изменениями
2) болезнь Паркинсона: у 33% пациентов с паркинсонизмом развивается подкорковая деменция. Частота деменции может быть выше у пациентов, имеющих первоначально левосторонние двигательные нарушения

• воспалительная
A. рассеянный склероз (РС): РС может проявиться деменцией, которую трудно отличить от БА
B. системная красная волчанка
C. саркоидоз
D. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
E. синдром Съогрена: комплекс симптомов (возможно имеет аутоиммунный характер), который обычно наблюдается у ♀ среднего или пожилого возраста (обычно после наступления менопаузы). Клиническая триада: сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, заболевание соединительной ткани (обычно ревматоидный артрит). Также у этих пациентов имеется повышенный риск возникновения лимфомы ЦНС

• инфекционная
A. медленная вирусная деменция: напр., при болезни Крейцфельдта-Якоба (БКЯ)
B. болезнь Виппла для ЦНС

• сосудистая
A. мультиинфарктная деменция: 15% деменций (потеря 50-100 г мозговой ткани в результате множественных инфарктов может вызвать деменцию). В анамнезе зафиксированные эпизоды ОНМК. На КТ и МРТ видны следы множественных инфарктов
B. болезнь Бинсвангера
C. отсроченные эффекты лучевой терапии (радиационная энцефалопатия)
D. сенильная лейкоэнцефалопатия
E. гипоксическая энцефалопатия: после остановки сердца, асфиксии, отравления закисью азота или цианидом
F. церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией

• травматическая: после тяжелой ЧМТ

Диагностика деменции

Анамнез

Анамнез является наиболее важным компонентом диагностики (важно получить его из хорошо осведомленных источников). Он включает хронологию развития деменции у пациента, какие стороны его умственных функций наиболее затронуты, а также сведения о системных заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах, психических заболеваниях, питании, злоупотреблении алкоголем и другими веществами, токсических воздействиях на работе и дома, употребляемых лекарствах. Малозаметное начало заболевания соответствует дегенеративному характеру; начало в течение нескольких дней или недель скорее предполагает инфекционное или метаболическое происхождение; внезапное начало или ступенчатое изменение состояния указывают на сосудистую природу. Сочетании симптомов деменции, недержания мочи и нарушений походки может быть при ГЦФ нормального давления и сосудистой деменции.

Обследование

Клинический осмотр

Клинический осмотр направлен на выявление симптомов системных заболеваний в сочетании с неврологическим осмотром для выявления очаговых симптомов. Оценка умственных функций должна состоять из оценки памяти (последовательное вычитание по 7, запоминание 3-х предметов, forward digit span), способности производить вычисления, речи, ориентировки в пространстве (изображение часов) и степени живости восприятия. На ранней стадии БА при клиническом осмотре обычно нет отклонений от нормы, однако, могут быть примитивные рефлексы (хватательный, хоботковый, глабеллярный и др.). Наличие тремора, нарушений мышечного тонуса и пробы на адиадохокинез указывают на нарушения со стороны базальных ганглиев. Экстрапирамидные нарушения (брадикинезия, мышечная ригидность) могут наблюдаться при паркинсонизме, прогрессирующем надъядерном параличе или развернутой БА. При наличии признаков периферической нейропатии следует думать о метаболических или токсических поражениях. Миоклонус наблюдается при БКЯ.

Формальная оценка умственных функций

В качестве скринингового теста наиболее часто используется «минимальный тест оценки умственных функций». В случаях невыраженной БА, у молодых пациентов, у людей с хорошим образованием результаты исследования познавательных способностей могут быть ложно отрицательными.

Диагностические исследования

Носят индивидуальной характер в зависимости от данных анамнеза и клинического осмотра (см. табл. 2-1).

Табл. 2-1. Исследования при диагностике деменции


Биопсия мозга при деменции

Для диагностики большинства случаев деменции достаточно клинических критериев. Биопсию можно использовать в случае хронического прогрессирующего мозгового поражения с необычным клиническим течением, когда были использованы уже все другие диагностические возможности, но они не позволили установить точный диагноз. Биопсия позволяет среди прочих установить БКЯ, астроцитому низкой степени злокачественности и БА. Высокая частота обнаружения БКЯ среди пациентов, отобранных для проведения биопсии по указанным выше критериям, требует соблюдения определенных предосторожностей.

В недавнем сообщении о 50 случаях биопсии мозга для выяснения характера прогрессирующего нейродегенеративного поражения неясной этиологии диагноз был установлен всего в 20% случаев (в 6% случаев был установлен только предположительный диагноз, в 66% случаев изменения носили неспецифический характер, в 8% случаев изменений вообще не было обнаружено). Наиболее часто удавалось установить диагноз в тех случаях, когда на МРТ имелись изменения. Среди 10 пациентов, у которых при биопсии диагнозы были установлены, они имели значение для выбора лечебной тактики только в 4 случаях.

Рекомендации

На основании вышеизложенного для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями неясного происхождения рекомендуется:
1. стереотаксическая биопсия показана при наличии изменений на МРТ
2. при отсутствии локальных изменений на томограммах (включая ПЭТ и КТ одиночными фотонами) биопсия может быть показана только в тех случаях, когда она является частью исследовательского протокола

Рекомендации, касающиеся препарата

Желательно, чтобы препарат для биопсии был:
1. достаточно большим (обычно 1 см3)
2. был взят из пораженной зоны
3. включал белое и серое вещество
4. забор должен осуществляться аккуратно, чтобы свести к минимуму артефакты (не следует использовать электрокоагуляцию на стороне забираемого для исследования фрагмента)

Гринберг. Нейрохирургия