Некоторые поражения суставов позвоночника

Дистрофические поражения межпозвонковых суставов могут быть не только сопутствующими грыже соответствующего диска, но и самостоятельными.

Эти поражения возможны при неблагоприятных условиях функции суставов вследствие врожденных (например, аномалии тропизма) или приобретенных особенностей. В процесс неизбежно (Холин А.С, 1993) вовлекаются и капсулы суставов (спондилопериартроз по А.Я.Попелянскому, 1978). Слабость капсул, «разболтанность», гипермобильность, подвывих межпозвонкового сустава могут быть врожденной особенностью (Kovacs A., 1956). На пояснично-крестцовом уровне такого рода серьезное повреждение часто ошибочно расценивается как ушиб, травматический радикулит или люмбаго (Каралин A.M., 1971). Артроз любого межпозвонкового сустава — спутник и хронических перегрузок, например, в условиях гиперлордоза. Большинство специалистов по мануальной терапии, как уже упоминалось, считает, что преобладающей является патология мени-скоидов, ведущая к болезненному блокированию.

В пользу блокирования межпозвонковых суставов говорят боли, возникающие в момент разгибания после наклона вперед. Если же боль появляется во время наклона, исчезает при дальнейшем наклоне, вновь появляется при выпрямлении и, наконец, исчезает при окончательном выпрямлении, следует думать о грыже диска (Lewit К., 1973).

По мнению A.Briigger (I960), при попытке установить дифференциальный диагноз между грыжей диска и поражением поясничного межпозвонкового сустава следует исходить из следующего. При грыже диска имеют место блокировки (неподвижность) всего двигательного сегмента или кифоз, ротация поясничного отдела позвоночника и компенсаторное отведение бедра. При артрогенных же явлениях всех этих проявлений или нет вовсе, или же отдельные из них (как, например, ограничение наклонов туловища с болезненностью в поясничном отделе) выражены слабо и непостоянно. Кашель усиливает боль как при грыже диска, так и при межпозвонковых артрогенных синдромах.

При грыже, однако, это происходит за счет толчкообразного выпячивания диска, а при артрогенных синдромах — за счет разболтанности сустава и ирритации рецепторов его капсулы. К этому следует прибавить, что механизм болевых проявлений при кашле связан и с тоническим напряжением мышц позвоночника. Не удивительно, что при кашле усиливается и кифозирование, которое происходит за счет указанной мышечно-тонической реакции. Пальпация выявляет болезненность при спондилопериартрозе как первичном, так и вторичном, сопутствующем остеохондрозу. Решению дифференциально-диагностической задачи способствует рентгенографический анализ с применением функциональных проб.

Нередко суставная патология обусловлена различного рода нарушениями целости суставных отростков.

Приводим характерные примеры.

Наблюдение 1. Больной И., 60 лет, хирург. Остаточные явления перелома верхнего суставного отростка Lv и травматического артро-периартроза Urn справа, декомпенсация в форме люмбальгии и синдромов подвздошно-поясничной, грушевидной и малой ягодичных мышц справа с вторичной невропатией правого бедренного нерва. Четыре года назад — падение на спину. В течение трех недель испытывал резкие боли в спине. Не лечился, а три дня назад, при очередных занятиях с тяжелой гирей, почувствовал нерезкий «щелчок» в пояснице, после чего усилились боли в ней. Одновременно появились ощущения онемения в паху справа, а в участке кожи чуть выше — зуд. Боли в пояснице резко усиливаются при разгибании, тогда как сгибание безболезненно.

Предпочитает положение с подкладной подушкой. Наклоны вперед — 90°, напряжение многораздельной мышцы прекращается на 15-20° наклона, болезненны вращательные движения. Резко ограничен объем движений разгибания в пояснице и приведения в правом бедре — появляется боль в области малой ягодичной мышцы. Болезненны подвздошно-поясничная мышца под средней частью паховой связки и зоны выше и ниже, грушевидная и малая ягодичная мышцы, а больше всего — правые суставы Ц-ш, LMHV, UMA Легкая гипоальгезия с гиперпатией в верхней трети передних отделов правого бедра. На рентгенограммах старый перелом правого верхнего суставного отростка Lv, справа с реактивными изменениями (ложный сустав), неровность и утолщения замыкающих пластинок сустава Ц.ш справа с увеличением верхнего суставного отростка Lm и остеопорозом его верхних отделов. Негрубые дистрофические изменения противолежащих тел позвонков Ц и Lm. После новокаинизации грушевидной и ягодичной мышц — уменьшение боли, но она усилилась ночью после попыток повернуться вокруг оси.

В данном наблюдении о заинтересованности межпозвонковых суставов свидетельствовали: появление болей только при разгибании туловища (т.е. при нагрузках на задние отделы ПДС), при подъеме по лестнице, при вращательных нагрузках на ПДС и полное отсутствие болей при наклоне туловища вперед; болезненность пораженных суставов справа. Спондилографическое исследование помогло лишь уточнить морфологический характер процесса в суставных отростках. Рефлекторные изменения в мышцах ягодицы и подвздошно-поясничной мышце в данном наблюдении связаны с импульсацией не из диска или задней продольной связки, а из капсул пораженных суставов. Вторичные изменения в пахово-бедренной области — следствие вторичного компрессионного и ишемического поражения бедренного нерва. Сопутствующие негрубые дистрофические изменения в области тел позвонков не проявляются клинически.

В условиях увлечения мануальными воздействиями на суставы и их мышцы некоторые исследователи выдвигают суставную патологию даже на передний план в «патологии двигательной системы» (LewitK., 1988). В этой связи приобретают важное значение варианты спондилоартроза с гипер- и гипомобильностью суставов и другие локальные показатели этой патологии: снижение электропроводности в зонах межпозвонковых суставов, низкочастотная электрическая активность сегментарных мышц в состоянии их максимального расслабления (Гонгальский В.В., 1988).

Травматическое повреждение суставного отростка не следует путать с аномальной (врожденной) щелью в нем (Probst J., 1957). Приводим наблюдение из нашей клиники (Чудновская М.Н., 1990).

Наблюдение 2. Больная Р., 41 год, педагог. 10 лет назад, после подвывиха левой стопы и операции по поводу фибромиомы матки стали беспокоить непостоянные (после ходьбы) тупые, ноющие боли в области наружной части левой ягодицы, передне-наружной поверхности бедра и голени. Боли эти усилились три года назад, периодически нога стала «подкашиваться» при опоре на нее. Тогда же появилось ощущение зябкости в левой стопе и голени. В течение двух лет все эти ощущения усиливались, к ним присоединились и поясничные боли при физической и психоэмоциональной нагрузке. Полгода назад после удаления левого яичника и на фоне длительной семейной психотравмирующей ситуации произошло резкое усиление болей, которые стали постоянными.

В положении больной стоя слегка сглажен поясничный лордоз. Объем движений позвоночника почти полный, ограничено и болезненно лишь разгибание (до 20 мм по курвиметру), при этом появляется боль в пояснично-крестцовом переходе. Ограничено отведение бедер, больше левого. При его вращении внутрь боль иррадиирует по наружной поверхности и в пах. Коленные и ахилловы рефлексы снижены. Гиперпатия в дерматоме l-з справа. Болезненность при пальпации остистых отростков среднегрудных позвонков. Наибольшая болезненность связки LyS|. При взаимном смещении в горизонтальном направлении остистых отростков Linn, равно как и зон суставных отростков Lm слева — наибольшая болезненность.

Болезненна пальпация напряженной грушевидной мышцы, капсул тазобедренного сустава. На одной из спондилограмм в прямой проекции в области перехода дуги позвонка I—и справа в нижний суставной отросток косая (сверху вниз, снаружи кнутри) щель с ровными контурами и противолежащими зонами склероза кости. На соответствующем снимке в боковой проекции та же щель представляется более широкой (2-3 мм), у самого перехода поперечного отростка в суставной, с более широкими зонами склероза и с перерывом кортикального слоя в передних отделах суставного отростка. В грудном отделе отмечается артроз сустава бугорка X ребра слева и IX — справа, а также артроз левого тазобедренного сустава. Данные лабораторных исследований крови, включая концентрацию кальция и фосфора крови, нормальные.

Таким образом, у больной с врожденной щелью суставного отростка Ьц справа, давней травмой левой стопы, после операции на левом яичнике на этой стороне формируются синдромы тазового дна, включая синдром грушевидной мышцы, а затем и нижнеквадрантныи вегетативно-ирритативный синдром. Компрессионная радикулопатия Ьз справа (на стороне аномального суставного отростка) с соответствующей зоной расстройства чувствительности. Левосторонние вегетативно-ирритативные проявления придали болям неприятный эмоциональный оттенок, боли стали постоянными, не прекращались и в покое. Негрубый деформирующий артроз тазобедренного сустава усугубил не только боли, но и ограничение подвижности. Констелляция всех этих факторов на фоне психотравмирующей ситуации привела к длительному стационарному течению обострения и плохой курабельности заболевания.

Наряду с межпозвонковым артрозом и нарушением целостности межпозвонкового сустава следует учитывать возможность образования неоартрозов между верхушками суставных отростков и основаниями вышележащих дужек, между поперечным отростком пресакрального позвонка и крылом крестца. Вот пример из недавнего наблюдения.

Больной В., 38 лет, безуспешно лечившийся от давней сакральгии. Имелась «MP-подтвержденная» грыжа диска Liw-Не была учтена основная локализация болей и болезненности (сакральгия, а не диагностированная люмбальгия), не был учтен склеротомный рисунок «ишиальгических» болей — отдачи от зоны неоартроза и периартроза. На обычной рентгенограмме в прямой проекции определялась аномалия пояснично-крестцового перехода с односторонним неоартрозом поперечного отростка каудального позвонка с крылом крестца. Отсюда и наклон туловища (сколиоз), и сформировавшееся в этих условиях клинически немое выпячивание вышележащего диска, и блокирование, и «нарушения двигательного стереотипа», и неадекватно нацеленные лечебные воздействия.

Следует учитывать и относительную частоту неоартроза между остистыми отростками — межостистый диартроз (Meyer Н., 1924), «целующиеся отростки» (BrailsfordJ., 1929; Baastrup С, 1933). Синдром Бааструпа может сопровождать межпозвонковый остеохондроз (Forrai J., Tannai J., 1962). Е.С.Заславский и соавт. (1973) среди больных поясничным остеохондрозом определяли клинические и рентгенологические признаки синдрома Бааструпа в 5,5%.

Боли при данном синдроме по характеру тупые, ноющие, сверлящие. Они усиливаются после длительного сидения, переноски тяжестей, при разгибании туловища. Выявляются болезненность и ограничение подвижности позвоночника (особенно в позе разгибания) на уровне пострадавших двигательных сегментов, болезненность при пальпации соответствующих межостистых промежутков. При вызывании феномена вибрационной отдачи в области поясничных межостистых связок боли, как правило, не только усиливаются, но и иррадиируют в пределах склеротома: в крестец, ягодицу, бедро. Инфильтрация же 1-2 мл 1% раствора новокаина межостистого промежутка быстро снимает эти феномены.

Синдром связывают с поясничным гиперлордозом, структуральным сколиозом, переломом и вывихом позвонков, деформирующим спондилезом с аномальным увеличением остистых отростков. С.А.Рейн-берг (1964) относил изменения остистых отростков при данном синдроме к явлениям патологической перестройки костной ткани, обусловленной нагрузками чрезмерной силы на задние отделы позвоночного столба. Согласно N.Fellmann (1964), формирование сустава между остистыми отростками проходит следующие стадии: межостистый остеосклероз, фасетирование и склероз, тяжелое артрозирование, анкилоз.

Синдром Бааструпа связан и с недостаточностью надостистой связки в нижнепоясничном отделе. В этой связи следует учесть возможное отношение остеохондроза к поражению не только данной связки, но и связочного аппарата позвоночника вообще. Существуют, однако, и дистрофические поражения связок, не имеющие отношения к остеохондрозу. Это касается тех крайних вариантов спондилеза, которые развиваются при сохраненной высоте дисков, отсутствии грубых реактивных изменений позвонков — при изолированном поражении связок. Эти формы нельзя смешивать с остеохондрозом, вторично сопровождающимся изменениями связок. Речь идет об особом заболевании — фиксирующем лигаментозе (Forestier М., 1950; Arnold J., 1957; Сизов В.А., 1965), или, точнее, анкилозирующем гиперстозе (Lackner J., 1959; Лукачер Г.Я., 1965).

Это поражение отмечается в старческом возрасте, обычно не ранее седьмого десятилетия жизни. Оно характеризуется сплошной оссификацией и отслоением всех отделов передней продольной связки на протяжении ряда сегментов. Окостенения редко поднимаются выше уровня Сщ. Ширина ос-сификаций 1-5 мм, редко шире, особенно на уровне дисков (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966). Сообщая о подобных находках в Эски-Керменс (Крым) из погребения VI-XI столетий, Д.Г.Рохлин (1965) указывает, что гиперостоз никогда не захватывает более трех позвонков. Автор в нескольких случаях отмечал лигаментоз с неоартрозами за счет участков передней продольной связки. Может поражаться любой отдел позвоночника, чаще шейный (Lackner, 1959). В наблюдениях V.Ott (1952) и J.Weis (1955) отмечалось некоторое обызвествление и в крестцово-подвздошном сочленении.

Рентгенологически заболевание приходится дифференцировать с анкилозирующим спондилоартритом, который также сопровождается обызвествлением связок позвоночника. Однако анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) вовлекает не только переднюю продольную связку, но и суставы позвоночника, особенно крестцово-под-вздошный, распространяется на большее число сегментов (см. ниже и другие дифференциально-диагностические признаки). Все это не характерно для фиксирующего лигаментоза, клинически бессимптомного. При нем отмечается лишь ограничение объема движений в позвоночнике: сгибание в пояснично-грудном отделе — 15-20° (против 75° в норме), разгибание — 10° (ЧопчикД.И., Яременко В.Я., 1966).

Мы в 1966 г. наблюдали больного Е., 45 лет, с медленно прогрессирующим в течение 5 лет спастическим парезом ног, вначале левой, а затем и правой, без каких-либо других (кроме пирамидных) спинальных симптомов. За два года развитию пареза предшествовали ноющие постоянные поясничные боли, усиливавшиеся при перемене положения тела. Подвижность поясничного отдела позвоночника была ограничена нерезко. Со стороны ликвора патологии выявлено не было, а на рентгенограмме была типичная картина фиксирующего лигаментоза нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов при нормальной высоте межпозвонковых щелей. В течение следующих 10 лет ограничение подвижности позвоночника и парез ног нарастали, появился пирамидный парез рук.

В приведенном примере сочетание поражения спинного мозга и связок позвоночника — вероятнее всего, синдромологическая комбинация. Требуются все же дальнейшие на
блюдения, чтобы решить, в какой мере подобные комбинации представляются случайными (см. ниже о сочетании той же параплегии с юношеским кифозом).

Массивными спондилотическими разрастаниями сопровождается картина обызвествления связок позвоночника при хроническом воздействии фтора: следует помнить и о возможности интоксикационного фактора (Гринберг А.В., 1950; Широков В.А., 1991) — о флюорозе.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)