Неэпилептические припадки

Т.н. псевдоприпадки (хотя некоторые авторы предпочитают не использовать этот термин, т.к. он может относиться к умышленному симулированию припадков). Предпочтительным для неэпилептических припадков (НЭП) является термин психогенных припадков, т.е. припадков, имеющих психогенную этиологию (психогенные припадки являются истинными и не поддаются произвольному контролю).

В большом центре, куда направляют большое кол-во больных для обследования, 20% пациентов с припадками, неподдающимися медикаментозному лечению, имели НЭП. У 50% из них время от времени могут быть также и настоящие эпилептические припадки. Опасностью НЭП является то, что больные могут понапрасну принимать ПСП, которые в некоторых случаях могут даже усугубить НЭП. Возможные этиологии НЭП см. табл. 10-3. Большинство НЭП являются психогенными.

Табл. 10-3. Дифференциальный диагноз при неэпилептических припадках

* в основном наблюдаются у детей

Дифференциальная диагностика неэпилептических и эпилептических припадков

Установление природы припадков является обычной клинической проблемой. Припадки могут быть необычными и вводить в заблуждение даже опытных специалистов. Некоторые комплексные парциальные припадки, происходящие из лобной и височной долей, могут сопровождаться необычным поведением, которое не соответсвует обычным эпилептическим припадкам. При этом может не быть определяемых нарушений на скальповой ЭЭГ (поэтому припадки могут быть не диагностированы даже при видео-ЭЭГ мониторинге, хотя это чаще при парциальных припадках, чем при генерализованных). Необходима оценка пациента группой врачей различных специальностей.

Анамнез

Постарайтесь документировать продромальные симптомы, способствующие факторы, время и обстановку, в которой происходят припадки, характер и продолжительность припадка, припадок и постприпадочное состояние, частота и повторяемость проявлений. Установите, имеются ли у пациента знакомые, страдающие эпилептическими припадками.

Указания на возможный неэпилептический характер припадков: разнообразные и вариальные припадки (эпилептические припадки обычно стереотипные), меняющийся уровень сознания, отсутствие связи припадков со стрессом.

Психологическое тестирование

Может быть полезным. При использовании Мультифазной шкалы Миннесоты при ипохондрии, истерической депрессии и шизофрении наблюдалась разница при эпилептических и неэпилептических припадках.

Различия между эпилептическими и неэпилептическими припадками см. табл. 10-4. Некоторые характерные признаки НЭП см. табл. 10-5, хотя совершенно определенных признаков, патогномоничных только для НЭП, нет, и некоторые из них могут наблюдаться и при обычных эпилептических припадках.

Табл. 10-4. Типичные признаки эпилептических и неэпилептических припадков


Табл. 10-5. Характерные признаки неэпилептических припадков


Если имеются любые 2 из нижеперечисленных признаков, то в 96% случаев это будет НЭП:

1. противофазные клонические движения верхних конечностей
2. противофазные клонические движения нижних конечностей
3. отсутствие вокализации или вокализация вначале припадка

Признаки, общие для эпилептических и неэпилептических припадков: отсутствие реакции на речевое обращение, редкость автоматизмов и расслабления всего тела, редкость недержания мочи.

Уровень пролактина после припадка

Временное ↑ уровня пролактина в сыворотке наблюдается у 80% случаев генерализованных припадков, в 45% комплексных парциальных припадков и только в 15% случаев простых парциальных припадков. Пик наблюдается через 15-20 мин, а затем х следующего часа наступает постепенное ↓ до исходного уровня. Было высказано предположение, что исследование пролактина в сыворотке вскоре после сомнительного припадка может быть полезным для определения НЭП (при которых может ↑ уровень кортизола, но уровень пролактина остается нормальным).

При повторных припадках наблюдается прогрессивное ↓ подъемов пролактина. Не наблюдается ↑ после абсансов или эпилептического статуса (вне зависимости в виде судорожных припадков или только абсансов). ↑ уровня пролактина более чем в 2 раза характерно для припадков, которые вызывают широко распространяющиеся разряды высокой частоты из мезиальных отделов височной доли. Подобное ↑ не наблюдается при приступах, не захватывающих эти лимбические структуры.

Более того, при наличии межприступных разрядов в правом полушарии базовый уровень пролактина может быть выше, чем при левосторонних разрядах. Наличие психопатологических изменений может влиять на ↑ уровня пролактина в послеприступном периоде.

Поэтому наличие ↑ пролактина может быть существенным признаком истинных припадков, но его отсутствие может быть связано с целым рядом сложных феноменов. Общая точность классификации ≈72%.

Гринберг. Нейрохирургия