Наша тактика хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки встречается у 91% больных с пороками развития грудной клетки и среди всех ортопедических заболеваний составляет от 0,6 до 1,3% (Кондрашин Н.И., Урмонас В.К., 1983; Тимощенко В.А., 1995; Гафаров З.Х., 1996; Малахов О.А., 2003; Виноградов А.В., 2004). Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки достаточно хорошо освещено в современной научной литературе, но тем не менее, является сложной проблемой ортопедии. Основным моментом остается выбор метода вмешательства на грудной клетке, позволяющий сохранить ее каркасность, тем самым предотвратить усугубление парадоксального дыхания и свести до минимума операционные осложнения, связанные с вовлечением при вмешательствах на грудной клетке жизненно важных органов.

Цель работы - выработка показаний к оперативному лечению воронкообразной деформации грудной клетки, обоснование адекватного метода торакопластики и фиксации грудинно-реберного комплекса в зависимости от возраста больного и формы деформации. Отработать элементы предоперационной подготовки, тактику медицинского персонала и поведение больного в раннем и позднем послеоперационном периоде.

За последние 30 лет в клинике находилось под наблюдением 318 больных в возрасте от 2,5 месяцев до 36 лет с различными формами и степенями воронкообразной деформации грудной клетки. Всем больным проводилось комплексное обследование со стороны сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, УЗИ). У двух третей больных выявляли нарушение сократительной способности миокарда, синусовую тахикардию и аритмию. Для выявления функции легких проводили электромиографическое исследование дыхательных (межреберных) и вспомогательных (кивательная и трапециевидная) мышц, изучалась функция внешнего дыхания, а также применялся метод рентгенопневмографии (Степнов В.Н., Михайлов В.А. 1988), позволяющий в точном количественном отношении определить дыхательную способность различных участков легких. В последние годы определяли и изучали топографические параметры по компьютерной томографии. При этом исследовании определялось и оценивалось грудо-позвоночное пространство по различным осям, взаиморасположение и соотношение внутренних органов, наличие патологических образований. На основании полученных данных обследования больным дифференцированно проводилась предоперационная подготовка, включающая ЛФК, массаж грудной клетки, электростимуляция межреберных мышц, дыхательная гимнастика, ГБО-терапия.

Прооперировано 98 человек в возрасте от 7 до 24 лет. Нами (Краснов А.Ф., Степнов В.Н., 1984) предложена новая технология оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, в основу которой положен способ лечения ВДГК (Краснов А.Ф., Степнов В.Н., 1984; авторское свидетельство № 1192800), при котором костный трансплантат клиновидной формы, укладывали в щель, образованную после рассечения тела грудины и исправления деформации, при этом часть трансплантата внедрялась в рукоятку грудины. Достаточно плотная фиксация позволяла отказаться от фиксирующих тракционных лигатур и позволяла на 3-4 день проводить реабилитацию с применением ГБО. К предложенному способу реформации грудины добавляли модифицированную нами поднакостничную остеотомию ребер (48 больных), дезинсерцию прямых мышц с низведением их проксимальной части с обеих сторон реберной дуги (52 больных), создание опорных площадок в центре, вверху и по бокам грудинно-реберного комплекса, что увеличивало стабильность мобилизованного пластрона (29 больных). Для улучшения функции дыхания выполняли экономный миолиз диафрагмы (36 больных). У 75 больных получены хорошие результаты, у 21 - удовлетворительные и неудовлетворительные - у 2 больных. Всем больным проводилось комплексное реабилитационное лечение, включающее в себя дыхательную гимнастику, массаж и электростимуляцию межреберных мышц, ГБО-терапию. Выполнялся активный комплексный мониторинг больных с системным комплексным обследованием, что показало значительное улучшение всех параметров субъективных и объективных оценок.

Таким образом, предложенная нами технология оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, в которой сочетаются вмешательства на костях, грудных и брюшных мышц, а также диафрагме с применением дифференцированного послеоперационного лечения, способствует устранению деформации грудной клетки, улучшает стабильность грудинно-реберного комплекса, снижает вероятность рецидива деформации и улучшает компенсаторные возможности организма у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.


Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., Степнов В.Н., Чернышев Д.Г.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"