Наш опыт лечения врожденной косолапости в условиях клиники

Наш опыт лечения врожденной косолапости в условиях клиники травматологии и ортопедии составляет более 55 лет. За этот период пролечено 11 тысяч детей и подростков с различной степенью тяжести и происхождением врожденной косолапости.

Цель нашего исследования - обобщение опыта клиники и разработка и внедрение адекватных хирургических методов лечения врожденной косолапости в зависимости от возраста и степени выраженности деформации стопы и голени.

С учетом позиций доказательной медицины (Котельников П.П., Шпигель А.С., 2000) проведено комплексное обследование пациентов, включающее в себя: биомеханические исследования, электромиографию, рентгенографию стоп, шейного и поясничного отделов позвоночника, доплерографию, триплексное сканирование позвоночных артерий, аппаратно-программные комплексы и динамометрические платформы (ВИСТИ, "МБН-Биомеханика"). На основании полученных данных установлено, что врожденная косолапость не локальная, а развивающаяся внутриутробно деформация на фоне миелодисплазии с преимущественным поражением поясничных сегментов спинного мозга, а формирование костей и суставов у плода происходит под действием несбалансированного воздействия мышц-антагонистов. Именно с этих позиций оценки нервно-мышечного аппарата, дизрафического статуса ребенка, в клинике на протяжении 55 лет создавался дифференцированный этапный подход к лечению детей и подростков с врожденной косолапостью. Общепринятое консервативное лечение начинали с рождения ребенка. С 1-1,5 мес приступали к редрессациям стопы под наркозом с наложением гипсовых повязок до верхней трети бедра, со сгибанием голени в коленном суставе под углом 90°, придавая внутреннюю позицию дистальному отделу голени на 2-3 недели. После 4-9 редрессаций (в зависимости от ригидности стопы), как правило, устранялся варус и приведение, и в 5-6-месячном возрасте производили подкожную ахиллопластику по Байеру, через нижний прокол задне-медиальный релиз стопы. С одного или двух проколов - апоневротомию. В послеоперационный реабилитационный комплекс включали электростимуляцию малоберцовой группы и фонофорез с эуфиллином и витаминами группы "В" на поясничный отдел позвоночника, гипсовую лонгету на сон, ортопедическую обувь с жесткими берцами и коском под наружный край стопы. Хороший эффект от лечения отмечен у 87,5% наших пациентов. Неудовлетворительные исходы были у больных с атипичными формами врожденной косолапости и резким дисбалансом экстензоров-пронаторов. Во второй возрастной группе (от 1 года до 3-х лет) предпочтение отдавали малоинвазивным вмешательствам, добавляя к ним подкожные капсулотомии по внутренней поверхности стопы таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного суставов. При резком снижении мышечной силы перонеальной группы, что подтверждали клинически и электромиографически, у 32 пациентов пересаживали сухожилие передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы с одновременным гофрированием сухожилий малоберцовых мышц. Хороший исход после адекватного восстановительного лечения констатирован у 84% пациентов, несмотря на тяжелые степени деформаций.

После трехлетнего возраста у 98 больных (140 стоп) с тяжелыми рецидивными формами врожденной косолапости, применяли коррекцию стоп с помощью модифицированного аппарата внешней фиксации. В основе методики использован способ формирования клиновидной формы регенерата, обращенного основанием кнутри ("ползучий регенерат") (Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., 1987) после поперечной остеотомии предплюсны. Место пересечения стопы рассчитывался по рентгеновскому снимку. При значительном ослаблении перонеальной группы мышц аппаратную коррекцию сочетали с сухожильно-мышечной пластикой (ахилло-капсуло-апоневротомией и пересадкой m. tibialis anterior на наружный край стопы) (26 больных, 40 стоп). Таким образом, прооперировано 96 больных с врожденной косолапостью (140 стоп). Для устранения выраженной торсии и варуса пяточной кости производили кортикотомию пяточной кости изнутри кнаружи под углом 45-50° к ее оси (16 больных, 20 стоп), а 15 пациентам выполнена деторсионная дистальная кортикотомия голени. В этой возрастной группе больных с ВК применяли аппаратную коррекцию в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой. Неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации не отмечено.

Таким образом, разработанная нами тактика лечения детей и подростков с врожденной косолапостью является малотравматичным, многоэтапным вмешательством с возможностью динамического воздействия на форму, размеры и положение стопы, создающим наиболее благоприятные условия для восстановления локомоции у детей и подростков с различными формами врожденной косолапости.


Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., Чернов А.П., Пирогова Н.В., Рыжов П.В.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет "