Наркоз и средства для его проведения в челюстно-лицевой хирургии

При хирургической обработке огнестрельных ран челюстно-лицевой области и вскрытии гнойно-воспалительных процессов мягких тканей местное обезболивание не обеспечивает полноценного удаления болевых ощущений и безопасности больного (в связи с нарушением функции дыхания, кровообращения и т.д.). Поэтому возникает необходимость в проведении наркоза.

Наркоз - это искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением скелетных мышц. В зависимости от его проведения различают следующие виды наркоза:
- ингаляционный наркоз (эндотрахеальный) - наркотическое средство попадает в организм человека через трубку, введенную в трахею;
- неингаляционный наркоз (внутримышечный, внутривенный) - наркотические средства вводят в организм не через дыхательные пути;
- комбинированный наркоз - одновременно или последовательно используют несколько способов введения наркотических средств в организм.

У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области наркоз показан при всех наиболее травматичных и сложных оперативных вмешательствах (флегмоны, огнестрельные ранения, резекции челюстей, удаление обширных опухолей и опухолеподобных образований челюстей и мягких тканей, пластические операции и т.д.).

Абсолютных противопоказаний для проведения современных видов наркоза нет.

Относительными противопоказаниями наркоза являются: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, пневмонии, тяжелая форма бронхиальной астмы, инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания печени и почек, острые заболевания желез внутренней секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или наркотическое опьянение и др..

Наиболее частым видом общего обезболивания, которое используется у челюстно-лицевых больных является эндотрахеальный наркоз. Для его проведения необходимо выполнить интубацию трахеи, которая у больных с челюстно-лицевой патологией или травмой тканей представляет далеко нелегкую задачу. Необходимость в интубации трахеи может возникнуть не только для проведения наркоза, но и для обеспечения адекватного дыхания при огнестрельных ранениях в челюстно-лицевую область. Интубация трахеи может проводиться через рот (под контролем прямой ларингоскопии), через нос (под контролем прямой ларингоскопии или «вслепую»), через трахеостому. Чтобы выполнить интубацию трахеи через рот или нос необходима нормальная подвижность в шейном отделе позвоночника, полный объем движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, отсутствие патологических изменений в полости рото- или носоглотки и гортани, проходимость носовых ходов (рис.1-4).



Рис. 1  Интубация трахеи через нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).
Рис. 2  Схема интубации трахеи через нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).
 



Рис. 3  Схема интубации трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии (И.Н. Муковозов, 1972).
Рис. 4  Схема интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии (И.Н. Муковозов, 1972).

Интубация трахеи через рот или нос обычно выполняется после вводного наркоза - начальной стадии наркоза, характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову лежачего больного (пострадавшего) запрокидывают несколько назад. Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта оттесняют кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения появляется голосовая щель, куда вводят интубационную трубку. При отсутствии визуальных возможностей для интубации трахеи ее проводят «вслепую» или через трахеостому.

Фторотан

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропроходящее действие. Введение в наркоз 2-3 минуты. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено.

Через 3-5 минут после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза, т.е. расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 минут после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 минут после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Артериальное давление понижается из-за угнетающего влияния препарата на симпатические ганглии и связано с расширением периферических сосудов. Тонус блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для брадикардии.

Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Поэтому введение адреналина или норадреналина во время наркоза может привести к аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков. Фторотан не влияет на функции почек, в отдельных случаях возможны нарушение функции печени с появлением желтухи. Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру, что облегчает проведение управляемого дыхания.

Можно применять у больных с бронхиальной астмой.

Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва, больному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации следует пользоваться промедолом, который мало возбуждает центры блуждающего нерва. Чтобы усилить релаксацию мышц необходимо ввести релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин); при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (тубакурарин, ардуан, квалидил и др.) дозу последних уменьшают против обычной. Пробуждение наступает быстро, поэтому необходимо раннее применение анальгетиков. Может наблюдаться озноб вследствие расширения сосудов и теплопотери во время операции.

Фторотан противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся повышением уровня адреналина в крови (гипертиреоз), при тяжелых заболеваниях печени. Осторожно надо применять при гипотензии, нарушениях ритма сердца и органических поражениях печени.

Синонимы: Наркотан, Флюотан, Анестан, Галан и др..

Эфир для наркоза

Эфир для наркоза применяется для ингаляционного наркоза по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам. В 1846 г. зубные врачи Уильям Мортон и Хорее Хеке впервые использовали в хирургической стоматологической практике эфирный наркоз.

Наркоз при использовании эфира относительно безопасен, легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, эфир не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину. Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек и значительно увеличивают слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Может наблюдаться ларингоспазм, повышение артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови).

Усыпление эфиром продолжительно (до 20 минут), а пробуждение наступает через 20-40 минут после прекращения подачи эфира. Наркозная депрессия длится несколько часов. В послеоперационном периоде может быть рвота или угнетение дыхания. Для уменьшения секреции слюны назначают введение атропина или метацина. Для уменьшения возбуждения вводят барбитураты. Релаксанты расслабляют мускулатуру.

Эфир для наркоза противопоказан при острых заболеваниях дыхательных путей, сердечно-сосудистых заболеваниях со значительным повышением артериального давления, при повышении внутричерепного давления, декомпенсации сердечной деятельности, заболеваниях
печени, почек, сахарном диабете и др..

Закись азота

Закись азота - "веселящий газ". Именуется так в связи с тем, что малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, с гемоглобином не связывается, а находится в плазме в растворенном состоянии.

Применяют закись азота в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 30-20% кислорода). Если не удается получить необходимую глубину наркоза при высокой концентрации закиси азота, то вводятся более мощные наркотические средства: фторотан, эфир, барбитураты. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После полного прекращения подачи закиси азота следует подавать кислород в течение 4-5 минут во избежание гипоксии. Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и рвоты, а также для потенцирования действия необходима премедикация - внутримышечное введение диазепама (седуксен) в количестве 1-2 мл (5-10 мг), 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола (5-7,5 мг).

Гексенал

Гексенал оказывает снотворное наркотическое действие. Используется для внутривенного наркоза. После его введения быстро наступает наркотическое действие, которое продолжается до 30 минут. Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательные центры, поэтому используется, преимущественно, для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторотаном, эфиром.

Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией. Его вводят медленно, со скоростью 1 мл в минуту. При увеличении скорости введения токсическое действие препарата увеличивается.

Для наркоза используют 1%-2% растворы гексенала. Вводят 1-2 мл, при отсутствии осложнений вводят дополнительное количество раствора.
Общая доза гексенала обычно составляет 0,5-0,7 г препарата (8-10 мг/кг). Перед гексеналовым наркозом вводят атропин (метацин) для предупреждения осложнений, связанных с возбуждением блуждающего нерва. Для купирования психического возбуждения вводят в вену от 2 до 10 мл 5%-10% раствора гексенала (в зависимости от состояния больного).

При осложнениях, связанных с передозировкой гексенала (угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности) применяется бемегрид и внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Противопоказан гексенал при нарушении функции печени, почек, при сепсисе, кислородной недостаточности, лихорадочном состоянии, нарушении кровообращения и др.. Высшая разовая доза - 1 грамм.

Тиопентал-натрий

Тиопентал-натрий, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие. Действие его несколько сильнее, чем у гексенала. Более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи. Наркоз от однократного введения тиопентал-натрия продолжается 20-25 минут. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма.

Тиопентал-натрий самостоятельно используется при непродолжительных оперативных вмешательствах. Можно использовать с мышечными релаксантами при условии искусственной вентиляции легких. Во избежание коллапса тиопентал-натрий вводится медленно, у взрослых в
виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1 % раствора. Вводят до 20-30 мл раствора. Сначала вводят 1-2 мл раствора, через 30-40 сек. - остальное.

Атропин и метацин вводят во избежание ларингоспазма, бронхоспазма и гиперсаливации. Антагонистом является бемегрид. Высшая разовая доза тиопентал-натрия - 1 грамм.

Тиопентал-натрий нельзя смешивать с дитилином, пентамином, дипразином и аминазином, т.к. выпадает осадок.

Кетамин (калипсол)

Кетамин оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. В 1мл раствора иньекций содержится 50мг кетамина гидрохлорида. Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., эффект длится около 2 минут, а при дозе 1 мг/кг - около 6 минут, при дозе 2 мг/кг - 10-15 минут.

При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг/кг) эффект развивается через 6-8 минут и длится 30-40 минут. Аналгетический эффект продолжается около 2-3 часов (при внутривенном введении) и более (при внутримышечном введении). Кетамин применяется для мононаркоза и комбинированного наркоза при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких (особенно у больных с низким артериальным давлением). У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% раствора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор капельно (со скоростью 30-60 капель в минуту).

Новорожденным или детям грудного возраста вводят внутримышечно кетамин из расчета 8-12 мг/кг, от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 и взрослым - 4-8 мг/кг.

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (промедол, дипидолор, фентанил). В этих случаях дозу кетамина уменьшают. Препарат повышает артериальное давление на 20-30%. Кетамин не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей. Тошноты и рвоты нет.

Для уменьшения саливации вводят атропин (метацин). Диазепам (седуксен) уменьшает стимуляцию сердечной деятельности. Применение кетамина может сопровождаться галлюцинациями, гипертонусом, что предупреждается или снимается дроперидолом и транквилизаторами (седуксен, мезепам, мепробамат и др.).

Кетамин нельзя смешивать с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, при гипертензии, эклампсии, эпилепсии и заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью.

Синонимы: Калипсол, Кеталар, Веталар, Кетанест.

Пропанидид

Пропанидид - средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Наркотический эффект наступает через 20-40 сек. и продолжается 3-5 мин. Наркоз происходит без стадии возбуждения. Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание, а через 20-30 минут действие препарата полностью проходит.

Вводят внутривенно (медленно). Средняя доза 5-10 мг/кг в виде 5% раствора (для взрослых). По 3-4 мг/кг ослабленным и пожилым лицам, а также детям в виде 2,5% раствора.

При использовании пропанидида может возникнуть гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, судорожные подергивания, потливость и гиперемия по ходу вены.

Препарат противопоказан при шоке, заболеваниях печени и почек, при нарушении коронарного кровообращения, гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности.

Синоним: Сомбревин.

Мидазолам

Мидазолам - оказывает выраженное снотворно - наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного и поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие непродолжительно. Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг/кг вместе с анальгетиками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг/кг.

Можно сочетать с кетамином.

Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые три месяца беременности.

Синоним: Флормидал, Дормикум.

Диприван (пропофол)

Препарат диприван предназначен для проведения неингаляционного наркоза. Обладает кратковременным действием и вызывает быстрое наступление сна (примерно через 30 сек. после введения). Восстановление сознания происходит быстро. Препарат обычно сочетают с дополнительным назначением анальгетиков и миорелаксантов. Для большинства взрослых пациентов в возрасте 55 лет средняя доза дипривана составляет 2,0-2,5 мг/кг. Лицам, находящимся в удовлетворительном состоянии диприван вводится со скоростью 40мг/10 сек. Для ослабленных лиц - 20мг/10 сек. Пожилым лицам доза препарата снижается. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии достаточно 2,5мг/кг дипривана.

Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше. В возрасте до 3-х лет, при повышенной чувствительности к препарату и в период беременности диприван вводить запрещено.

Этомидат

Этомидат - средство для кратковременного внутривенного наркоза. Снотворное действие (продолжительностью 4-5 минут) оказывает доза 0,2-0,3 мг/кг. Продление эффекта возможно путем повторного введения (не более 2-х раз). Используется для вводного наркоза. Аналгетической активностью не обладает. Не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Доза для взрослых не более 0,2-0,3 мг/кг, вводят внутривенно. Рекомендуют за 1-2 минуты до инъекции ввести анальгетик (1-2 мг фентанила или др.).

Синонимы: Гипномидат, Раденаркон.

А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии