Мышечно-тонические торакальные синдромы

Рефлекторные реакции мышц грудной клетки на гуморальные и нервные стимулы — основа их дыхательной функции (Бехтерев В.М., 1905; Barcroft J., 1925, 1937). В условиях патологии грудной клетки, ее органов рефлекторный ответ торакальных мышц, включая диафрагму, особенно выражен при раздражении быстровозбуждаемых ноцицептивных рецепторов IV типа (Wyke V., 1975). Их много в капсуле сустава ребра. В ней много рецепторов и I—II типов — низкопороговых, медленно и быстро адаптируемых. Рецепторов же III типа, широко представленных в зонах нейроостеофиброза, никто в капсулах суставов не находит. Это длительно адаптируемые веретенообразные рецепторы Гольджи. Предполагается, что отсюда, из рецепторов сухожилий и мышц, следуют сигналы, тормозящие активность ноцицептивных импульсов. В эксперименте и в человеческой патологии, как уже указывалось выше, могут возникнуть и рефлекторные, и мышечно-тонические реакции в ответ на поражение внутреннего органа при отсутствии второго — вертебрального очага. Относительно плевролегочных заболеваний в нашей клинике это было подтверждено пальпаторным и ЭМГ исследованиями мышцы, поднимающей лопатку (Заславский Е.С. и соавт., 1970), при ишемической болезни сердца — исследованием мышц передней грудной стенки (Гордон И.Б. и соавт., 1973), а также в работах М.А.Чоботаса (1973), В.Ф.Богоявленского и соавт. (1979). Таким образом, мышечный дефанс отнюдь не прерогатива острого воспаления брюшины при аппендиците, верхушечного туберкулеза (симптом Поттенжера). Хотя и в менее интенсивной форме, но те же симптомы рефлекторного мышечного напряжения встречаются и в области грудной клетки. Старые авторы, пользовавшиеся, естественно, лишь визуальным и пальпаторным наблюдением, неоднократно указывали на «миальгию межреберных мышц», их «ревматизм», «плевродинию» (Senator H. et al., 1877). Описывали тоническое напряжение межреберных мышц на передней грудной стенке при стенокардии и инфаркте миокарда (Edward W., 1955; Русецкий И. И., 1958).

При плеврите отмечали ограничение подвижности ребер вследствие не только Рубцовых, но и контрактурных процессов в межреберных мышцах. Слабая степень мышечного напряжения в области самого грудного каркаса объясняется малой подвижностью позвоночника в данном отделе с меньшими возможностями микротравматизации, а потому и иррадиации из зоны, вызывающей ее. Локализация мышечно-тонических рефлекторных ответов определяется не одним только местом поражения позвоночника. В силу его статической функции к основным рефлексам присоединяются позные миоадаптивные. Так, у больного с нижнегрудным поражением позвоночника напряжение может захватить не только сегментарные мышцы (межреберные, грудные, нижние зубчатые). Если туловище смещается в сторону от общего центра тяжести вследствие поясничного углового сколиоза, на его выпуклой стороне оказываются напряженными ромбовидные мышцы и разгибатель туловища, удерживающие позвоночник от падения. Подобные несегментарные деформации наблюдаются и в сагиттальной плоскости. На локализации этих ответов сказываются и дополнительные факторы, как, например, положение тела во время сна на твердой подушке, беременность, травмы различных элементов грудной клетки (Michele A. et al., 1950), динамические нагрузки с частым продолжительным отведением плеча (Reichert Т., 1954). Подобное спазмирование бывает при повороте тела в постели, внезапном глубоком дыхательном движении, особенно в мышцах, поднимающих ребра (задние зубчатые, малая грудная).

Изменение координации аксиальных мышц тела при изгибе в грудном отделе позвоночника может вызвать изменения функций мозга, в частности его вестибулярных мозжечковых аппаратов равновесия (Kohlen J., 1964; Harris C.S., 1965; Sahlstrand Т., 1979; Herman R., 1985). Формирующиеся мышечно-тонические реакции под влиянием импульсов из больного позвоночника проявляются не только в длинных его мышцах, но и в сегментарных, межпозвонковых. Локализация этих реакций во многом определяется и дополнительной висцеральной патологией. Так, при язве двенадцатиперстной кишки часто блокируется вследствие контрактуры сегментарных мышц ПДС Тщ-iv, при поражении сердца — Тц-v, при холецистите — Тур-ТуШ (Rychlikova Е., 1975), при гепатите — суставы Тущ-Тх, а у половины больных укорочена подвздошно-поясничная мышца (Bogner G., 1977). При этом вовлечение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать блокирование и более каудальных ПДС (Tilscher H., 1984; Lewit К., 1985). При обструктивных одышках с ригидной грудной клеткой блокирован ПДС TVII-VIII- Как ни важны тонические реакции мышц грудного отдела позвоночника на импульс из опорно-двигательного аппарата, они не превышают важность импульсов из очагов висцеральных. Мы наблюдали сочетание симптомов: болезненность зоны сустава бугорка ребра — на одном уровне, а напряжение паравертебральных грудных мышц — на другом. Иными словами, в отличие от поясничной или шейной патологии, мышечно-тонические реакции на грудном уровне — это зачастую более медленно формирующаяся висцеромоторная, чем вертебрально-моторная реакция.

В рефлекторных реакциях мышц грудной клетки следует учитывать еще один невертебральный очаг — диафрагму с ее обильными нервными связями, анастомозами (Рябков НИ., 1956). Этот экстравертебральный источник, с одной стороны, связан с позвоночником. С другой стороны, это анатомическая структура, далекая от обеспечения равновесия тела, вовлекаемая в патологический процесс при заболеваниях внутренних органов.

Интересно, что и исторически первое описание мышечно-тонической реакции в области грудной клетки было представлено в связи с заболеванием легких, их верхушек, симптомом Поттенжера: напряжение горизонтальной порции трапециевидной мышцы (Pottenger F., 1910). Не только локализацию, но и само появление вертебральной дистрофической патологии некоторые авторы склонны считать чаще всего вторичным по отношению к патологии висцеральной. Е.Rychlikova (1975) оценивает вертебральный синдром как следствие поражения внутренних органов, иннервационно связанных с несколькими спинальными сегментами. Отсюда вовлечение и мускулатуры нескольких спинальных сегментов, включая те, в которых нет поражения ПДС. Впрочем, следует учесть, что в литературе отсутствие дистрофического вертебрального поражения часто трактуется произвольно, без учета дисфиксации сегмента, позвоночно-реберных связей, без данных спондилографии с функциональными пробами. Так или иначе, мышечно-тонические реакции в области грудной клетки — интегративные ответы на импульсы 1) из внутренних органов, в первую очередь легких и сердца; 2) из тканей, самой грудной клетки, шеи, головы и рук, биомеханически связанных с грудной клеткой; 3) из рецепторов ног в условиях ортоградного положения тела.

Как и при шейном остеохондрозе, поражение грудного отдела позвоночника приводит к рефлекторному напряжению, перегрузке и болезненности мышц, фиксирующих грудную клетку: большой грудной, особенно ее нижнего края, подключичной, поднимающей лопатку, лестничных. На клинических проявлениях тонических реакций малой грудной и поднимающей лопатку мышц мы остановились при изложении шейных синдромов.

Если в выяснении основных первоначальных источников торакальгии важная роль принадлежит интернисту, в последующем развиваются патологические процессы, требующие вертеброневрологической компетенции. Симптоматика рефлекторных тонических и дистрофических реакций мышц, окружающих грудную клетку, не столь экспрессивна, как в области конечностей, поиск пораженной мышцы здесь труднее. Поэтому целесообразно в данном разделе книги остановиться в отдельности на каждой мышце и на картине ее поражения.
Трапециевидная мышца (иннервация: добавочный нерв и нервы С2-С4). Кроме шейной вертикальной порции остальные ее отделы расположены в основном на грудной клетке. Горизонтальная (средняя) и нижняя порции, начинаясь от выйной линии и от надостистых связок всех грудных позвонков, сходятся и прикрепляются к лопаточному отростку (акромиону), акромиальной части ключицы. Средняя или горизонтальная порция при верхушечных легочных процессах пальпируется как уплотненная и утолщенная, вовлекается и при наличии шейной и верхнегрудной патологии. Появляющиеся в ней «курковые точки» вызывают жгучие боли между лопатками. Небольшой участок над остью лопатки считают «вегетативным» триггерным пунктом (Travell J., Simons D., 1983), вызывающим неприятные ощущения на расстоянии. Нижняя порция, хотя и начинается у остистых отростков нижнегрудного отдела позвоночника (до Тхи), прикрепляется к верхнему краю лопатки — боли при укорочении этой порции мышцы, если она поражена, испытываются в над- и межлопаточной области.

Широчайшая мышца спины (иннервация: нижнешейные корешки, тыльный нерв грудной клетки). Интимно связана с грудной клеткой. Начинается от остистых отростков шести нижних грудных, а также от поясничных позвонков и от подвздошной кости. Связана с торако-люмбальной фасцией. Прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Участвует в аддукции и внутренней ротации плеча. Верхним своим краем мышца прижимает лопатку к грудной клетке. «Триггерные точки» обычно локализованы по задней аксилярной линии, в том месте, где мышца прикрывает большую круглую. Постоянная ноющая боль отражается в зону нижнего угла лопатки и окружающую область грудной клетки, а также в плечо (Kellgren J., 1939). Эта мучительная боль усиливается при некоторых движениях, например, при толкании груза, бросании мяча, висе на турнике, упражнениях с тяжестью в руках, лазании, работе с топором, веслами. Большая круглая, связанная с этой мышцей, имеет отношение к болям не в грудной клетке, а в руке.

Из мышц, связанных с лопаткой, к грудным болевым ощущениям имеют отношение подлопаточная и ромбовидные.

Подлопаточная мышца (иннервация: подлопаточный нерв, С2-С7). Начинаясь на внутренней поверхности лопатки и прикрепляясь к бугорку плеча, будучи внутренним ротатором плеча, при фиксации последнего способствует удержанию медиального края лопатки у грудной клетки. При слабости мышцы усугубляется крыловидность лопатки. При ее укорочении формируется «синдром замороженного плеча». Мышца, как и надлопаточная, участвует в приякоривании плеча (Jerman V. et al, 1944). Пальпация мышцы производится следующим образом. Больной лежит на спине. Врач садится на стороне исследуемой мышцы. Своей левой рукой он интенсивно оттягивает руку больного в сторону, а кончики пальцев своей правой руки проталкивает между ребрами и наружным краем лопатки. Мышцу при этом хорошо прощупывают подушечки пальцев. Скользя ими в направлении к себе, врач оценивает сравнительный объем, плотность и болезненность мышцы с обеих сторон. Она болезненна при поражениях в области плечевого сустава, а также при эпикондилезе (Auguenin F., 1988), т.к. она участвует во внутренней ротации плеча. Эта фиксированная поза меняет условия функционирования мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам плеча. При тоническом укорочении мышцы плечо можно отвести не более чем на 20-30°. Мышца обнаруживает триггерные пункты вдоль латерального края лопатки.

Ромбовидные мышцы (иннервация: тыльный нерв лопатки, Ct-Ce). При своем укорочении с одной стороны способствуют ротации позвоночника. Двухстороннее укорочение способствует сглаживанию кифоза. Пальпацию производят одной рукой, став позади больного. Другой же рукой врач обхватывает его грудную клетку и предлагает ему свести лопатки, а своей рукой, согнутой в локте, сопротивляться попытке врача отвести плечо больного. «Курковые точки» ощупываются сквозь трапециевидную мышцу. Эти точки активизируются при продолжительном пребывании в позе «круглой спины» при письме, шитье и пр. Отраженные боли испытываются вдоль медиального края лопатки. Мышца нечасто бывает источником спонтанных болевых ощущений, не считая легкие поверхностные боли. Сквозь ромбовидную и трапециевидную мышцы при отведении лопатки кнаружи можно прощупать «курковые точки» верхней зубчатой мышцы.

Верхняя зубчатая мышца (иннервация: межреберные нервы, Т1-Т4). Прикрыта ромбовидной. Начинается от выйной СВЯЗКИ И ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ Суц-Т|Ц.

Пучки направляются латерально вниз и прикрепляются к наружной поверхности II-V ребер латеральнее их углов. Участвуя в акте дыхания, поднимают эти ребра. Бывает источником и спонтанных болей. Максимальная болевая точка прощупывается через ромбовидную мышцу чуть медиальнее внутреннего края лопатки, которую следует отвести латерально.

Нижняя задняя зубчатая мышца (иннервация: межреберные нервы, Тд-Тп). Прикрыта широчайшей мышцей спины. Начинается от остистых отростков и грудопоясничной фасции на уровне Тх-Тц. Пучки направляются латерально вверх и прикрепляются к наружным поверхностям четырех нижних ребер медиальнее их углов. Мышца участвует в акте поворота туловища и его разгибания. Возможно, участвует в выдохе совместно с квадратной мышцей поясницы. Тоническое укорочение мышцы может вызывать боли в области нижних отделов грудной клетки сзади. Эти боли усиливаются при растяжении мышцы (подъем тяжести над головой + поворот туловища), при парадоксальном дыхании. Максимальная болезненная точка обнаруживается глубокой пальпацией медиальнее лопатки приблизительно на середине расстояния между нею и тазом.

Передняя зубчатая мышца (иннервация: длинный нерв грудной клетки, С5-С7). Начинается зубцами от верхних восьми-девяти ребер, прикрепляется к нижним отделам медиального края лопатки. Мышца хорошо контурируется на ребрах в положении больного на спине. При своем сокращении оттягивает лопатку от позвоночника, смещает ее вперед, прижимает к грудной клетке и способствует сгибанию (приподниманию) плеча. Так, например, она действует при повороте руля автомашины в противоположную сторону. Тест на функцию мышцы — сопротивление попытке пассивного опускания — отведение слегка поднятого плеча. При отталкивании от стены ладонями рук, согнутых в локтях, мышца способствует ротации лопатки, отведению ее суставных поверхностей вперед и отведению корпуса кзади. При парезе мышцы нижний угол лопатки при этих пробах не отводится кнаружи, лопатка крыловидно отходит от ребер. Укороченная передняя зубчатая мышца ограничивает возможности толкания и подъема тяжестей над головой.

В покое боли возникают лишь при грубо выраженных гипертонусах, иногда у больных инфарктом миокарда. Чаще же боли, покалывание в боку возникают при глубоком вдохе, из-за чего при разговоре приходится переводить дыхание до окончания фразы. Усиливается боль и при резком отведении лопатки. Максимальная болезненная точка располагается в зоне V-VI ребер, иногда выше или ниже. Отраженная боль распространяется по передне-боковой поверхности грудной клетки, а также, нередко, к нижнему углу лопатки, куда отдает боль, и от курковой точки широчайшей мышцы спины; ниже — курковая точка задней нижней зубчатой мышцы. Нередко боль распространяется от этой, равно как и от верхней задней зубчатой мышцы, и от широчайшей мышцы спины по ульнарному краю руки.

Подостная и надостная мышцы (иннервация: под- и надлопаточный нервы, С5-С6). Соответственно расположены под и над остью лопатки. При фиксированном плече оттягивают лопатку кнаружи. Об их болевых проявлениях см. «плечелопаточный периартроз».

«Точки» частой болезненности мышц задней и боковой поверхностей торса представлены т.рис. 6.1.

Из изложенного следует, что на состоянии мышечных и фиброзных тканей задней и боковой грудной стенок неизбежно должны сказаться нарушения активности многих мышц, фиксирующих лопатку, включая мышцы руки.

Не меньший удельный вес патологических изменений мышечно-фиброзных тканей грудной стенки приходится на ее передние отделы. Здесь располагается основная мышечная масса, осуществляющая существенную часть биологически важного и древнего движения руки — обхватывания.

Большая грудная мышца (иннервация: передний нерв грудной клетки, С5-Т1).

Начинается от медиальной половины ключицы, от передней поверхности грудины, от хрящей верхних пяти-шести ребер и прикрепляется к большому гребешку плечевой кости (рис. 6.2). Мышца приводит и вращает внутрь плечевую кость: поднятую руку опускает, опущенную тянет вперед и медиально. Три порции мышцы расположены веерообразно, прикрывая друг друга по направлению сверху вниз. При этом следует учесть, что в веерообразно перекрещивающихся мышцах и фасциях среднего слоя коллагеновые волокна идут под острым углом в 45° по отношению к мышечным волокнам. Равнодействующая сила сопротивления фасции давлению мышцы располагается по вертикали каждого ромба, что способствует стягиванию разнообразно расходящихся мышечных пучков (Бодрова Г.Е. и соавт., 1968).

Рис. 6.1. Пункты, обозначаемые как «триггерные» на задней стенке грудной клетки. Мышцы: 1 — поднимающая лопатку; 2 — надостная; 3 — задняя верхняя зубчатая; 4 — подостная; 5 — малая круглая; 6 — большая круглая; 7 — задняя нижняя зубчатая; 8 — широчайшая спины; 9 — многораздельная и вращающая нижнекрестцового уровня; 10 — те же мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — те же мышцы верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая; 13 — большая ромбовидная; 14 — малая ромбовидная; 15 — многораздельная и вращающая среднегрудного уровня; 16 — малая ромбовидная.


Большая грудная мышца функционирует совместно с передней зубчатой, малой грудной и подключичной мышцами, приводит плечо, осуществляет его внутреннюю ротацию и скольжение лопатки по ребрам. Парез проявляется слабостью этих движений при попытке прикоснуться пальцами к противоположному плечу, противоположному бедру, при сближении ладоней.

Проявления контрактуры, укорочения большой грудной мышцы, как и большой и малой круглых мышц — невозможность достаточного отведения плеча. При этом укорочение верхней порции проявляется недостаточностью абдукции и латеральной ротации горизонтально расположенного плеча. Оно находится в положении медиальной ротации и приведения, что приводит к латеральному отведению лопатки. Укорочение нижних отделов мышцы проявляется ограничением флексии и абдукции поднятой руки, значительным опущением плечевого пояса, который увлекается вниз и малой грудной мышцей. Описывают болевые точки в медиальной и латеральной порциях мышцы, а одну даже связывают с «сердечной аритмией триггерного происхождения». Ее локализуют в V межребе-рье между правым краем грудины и сосковой линией (Travell, Simons D., 1943).

Малая грудная мышца (иннервация: передние нервы грудной клетки, С7-Т1).

Направляется от верхних ребер вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, оттягивает его книзу. При парезе мышцы эта часть плечевого пояса приподнята. Пальпацию проводят в момент, когда больной совершает глубокий вдох. Врач подводит большой палец под грудные мышцы больного в области подмышечной ямки. Рука больного должна быть прижата к туловищу и чуть отведена назад. Расположение мышцы легко проецируется, если предварительно прощупать клювовидный отросток, откуда пучки направляются вниз под большой грудной мышцей. Болевые точки находят в верхней и нижней частях мышцы, в 2-4 см от ее вершины и основания.

При исследовании мышц, связанных с лопаткой, надо учесть следующее.

Мышц, начинающихся на нижнем углу лопатки и прикрепляющихся ниже, нет (нижние пучки передней зубчатой мышцы, прикрепляющиеся к этому углу лопатки, вращают ее). Эту функцию выполняют мышцы, начинающиеся в других отделах лопатки. Ее вращение происходит за счет смещения ее нижнего угла внутрь усилием малой грудной и нижней части большой ромбовидной мышц и кнаружи усилием трапециевидной и большой круглой мышц. Основные мышцы-синергисты, оттягивающие лопатку от позвоночника: передняя зубчатая, малая грудная и верхние волокна большой грудной. Препятствуют оттягиванию ромбовидная, средние волокна трапециевидной и горизонтальные волокна широчайшей спины. Мышцы-синергисты, поднимающие суставную впадину лопатки (т.е. способствующие сгибанию плеча, движению отталкивания какого-либо предмета, подниманию руки вверх): трапециевидная, передняя зубчатая. Препятствуют подниманию суставной впадины лопатки: большая грудная мышца, вертикальные волокна широчайшей мышцы спины.

Грудной кифоз постоянно поддерживается гравитационной тягой. При слабых мышцах, фиксирующих лопатку, выведение руки вперед, например, при удержании груза на вытянутых вперед руках, способствует усугублению сутулости, формированию крыловидных лопаток. На возможных взаимоотношениях мышц лопаток и рук мы остановимся в главе о ЛФК.

Наружные межреберные мышцы (иннервация: соответствующие межреберные нервы).

Известен ингибиторный каротидный хеморецепторный рефлекс на межреберные мышцы. При перерезке нерва каротидного синуса этот рефлекс на введение ацетилхолина в каротидный синус исчезает (Matsumoto S., Nagamine Т., 1987). Начинаясь от нижних краев ребер, они направляются косо вниз и вперед к верхним краям нижележащих ребер. В области хрящей ребер вместо данной мышцы располагаются межреберные связки. В задних отделах грудной стенки мышцы прилегают к мышцам, поднимающим ребра. Вместе с последними, а также с передними отделами внутренних межреберных мышц и диафрагмой они составляют основную группу мышц выдоха.

Внутренние межреберные мышцы, наоборот, направляются вверх от верхних краев ребер к нижним краям вышележащих ребер, но тоже в направлении вперед. Кзади от угла ребер вместо этих мышц находятся внутренние межреберные связки.

Межреберные мышцы и соединяющие их два ребра можно рассматривать вместе с ПДС как функционирующий в двигательном ансамбле всей грудной клетки торакальный двигательный сегмент (Sagebiel L., 1984). Межреберные мышцы — это, видимо, наименьшие по толщине поперечно-полосатые мышцы. Их следует ощупывать ребром последней фаланги. Если надавливать пальцем другой руки на эту фалангу, можно обнаружить болезненность, чаще в передних отделах грудной клетки. При введении в них 0,3 мл 6% соли возникает боль. Она распространяется в направлении вперед и назад ориентировочно в соответствующих дерматомах (Kellgren J., 1938).

Из IV-VI межреберных щелей боль вначале распространяется вперед и назад по обоим сегментам, но вслед за этим начинает доминировать в межреберной зоне (более широкой является зона отдачи от триггерного пункта передней зубчатой мышцы). При введении же раствора в разгибатель спины боли не выходят за пределы задних отделов грудной клетки и поясницы, захватывают на уровне каждого ПДС один-два дерматома; при введении раствора в глубокие и короткие мышцы, многораздельные, межпоперечные и вращающие боль распространяется на более низкие зоны, но больше кпереди; они соответствуют приблизительно зонам, иннервируемым задними ветвями спинальных нервов. Из прямой мышцы живота боль распространяется вперед на несколько дерматомов, и лишь как очень легкая она ощущается в пояснице.

О поражении межреберных мышц при патологии внутренних органов, в частности при туберкулезе, знали уже в XIX в. (Костюрин Е.Д., 1880). При осложненном плеврите или его остаточных явлениях блокирование отдельных торакальных сегментов может быть органическим (Алинцев И.Б. и соавт., 1985; Аллилуев И.Б. и соавт., 1985). Оно наблюдается после стернотомии, в частности при операции на сердце, при анкилозирующем спондило- и спондилокостальном артрите. Оно может начинаться как функциональный спазм с последующим стойким укорочением мышц — контрактурой. При обездвиживании торакального двигательного сегмента появляются опоясывающие боли в момент форсированного дыхательного движения или резкого движения в плече, с которым связаны мышцы грудной клетки. Нерезкие боли испытываются и в положении лежа, сидя или стоя; ограничиваются и движения в плече. Укорочение межреберных мышц сопровождается фиксированным сближением соответствующей пары ребер, а иногда и тупыми болями при форсированном дыхательном движении.

Мы заметили, что такая болезненность межреберных мышц при их пальпации бывает чаще на стороне, противоположной плевролегочному очагу, — на стороне компенсаторной гиперфункции торакального двигательного сегмента и, следовательно, на стороне растягиваемых мышц. По данным М.А.Чоботаса (1973), чаще других болезненны II и III межреберья. Ребра обычно болезненны в местах, прилежащих к пораженной межреберной мышце, но в меньшей степени, чем последняя. Боли из этих и близких болезненных пунктов могут отдавать в область грудины и парастернально. Параллелизма между спонтанными болями и болезненностью межреберья часто не бывает: при ничтожной болезненности могут быть невыносимые спонтанные боли (Бобровникова Т.Н., 1973). Методика ЭМГ исследования межреберных мышц представлена в главе 3.

Подреберные мышцы имеют такое же начало и направление, как и внутренние межреберные, но пучки мышц перебрасываются через одно ребро.

Поперечная мышца груди (синонимы: треугольная мышца грудины, внутренняя мышца туловища).

Плоская, тонкая (2-4 мм), участвует в акте выдыхания. Начинаясь от внутренней поверхности нижнего отдела грудины и мечевидного отростка, ее пучки расходятся веерообразно к внутренним поверхностям III-IVребер. На боковой рентгенограмме их можно определить за грудиной. Она входит в основную группу мышц выдоха вместе с задними отделами межреберных мышц и мышцами брюшной стенки. Иннервация: межреберные нервы T2-T^.

Иногда описывают еще аномальную, вариабельную, порою одностороннюю грудную мышцу, расположенную вдоль грудины, соединяющую хрящевые части III-VIII ребер и направляющуюся вверх к грудине, к фасции большой грудной мышцы.

Поверхностные мышцы спины покрыты тонким слоем поверхностной фасции спины, а глубокие — довольно плотной пояснично-грудной, которая по бокам доходит до углов ребер, а медиально прикрепляется к остистым отросткам позвонков. Глубокого листка фасции в грудном отделе нет.

Существуют синергические и другие координаторные отношения дыхательной и статодинамической мускулатуры. В пределах же самой дыхательной функции различают морфо-функциональные комплексы вдоха и выдоха.

Мышцы вдоха. Основные: диафрагма, поднимающие ребра, наружные межреберные, передние отделы внутренних межреберных. Вспомогательные: шейные, трапециевидные, зубчатые (без задней нижней), большая и малая грудные, широчайшая и разгибатели спины.

Мышцы выдоха. Основные: мышцы брюшной стенки, задние отделы внутренних межреберных и поперечная мышца груди. Вспомогательные: широчайшая спины, задняя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная поясницы.

Внешнее дыхание сопровождается активностью гладкой мускулатуры бронхов и легких, а также изменениями проницаемости альвеолярной стенки для кислорода (симпатикус ее усиливает, а вагус подавляет).

Известно, что перекрещенные структуры обеспечивают более устойчивую жесткую конструкцию в технике, а на биологических объектах — уравновешенность, плавность с выигрышем в силе. Как и в других областях тела, в области грудной клетки выделяют перекресты мышц и мышечные спирали (Лесгафт П.Ф., 1905; Иваницкий М.Ф., 1965; Кадырова Л.А., Попелянский Я.Ю., Сак Н.Н., 1991).

R.Bertolini, G.Leutert (1978) говорят о шахматно-зеркальном принципе расположения мышц.

Р.М.Петрова и Г.Д.Кейс (1981) выделяют в грудной клетке следующие перекресты мышц: трех порций большой грудной мышцы с малой грудной (рис. 6.3 б). Ему соответствует перекрест на противоположной поверхности туловища — широчайшей спины и большой грудной мышц у места их начала (рис. 6.3 в); перекрест нижних пучков трапециевидной мышцы с ромбовидной (рис. 6.3 а); перекрест внутренних и наружных межреберных мышц. Можно говорить об отрогах спирали в области спины. Эта спираль простирается от левой ременной до правой: на ромбовидную, верхнюю заднюю зубчатую, наружные межреберные и косую живота, далее на левую внутреннюю косую и далее вниз по ноге, вплоть до сгибателя большого пальца.

Напряжение вспомогательной шейной дыхательной мускулатуры с подтягиванием ключицы и лопатки наблюдается при слабости и гипотрофии мышц, которые тянут лопатку вниз: передней зубчатой и нижней порции трапециевидной (Janda V., 1971; Lewit К., 1977). При этом могут блокироваться не только шейные, но и верхнереберные суставы, может формироваться лопаточно-реберный синдром. Нередко имеет место и другой порочный стереотип — дисбаланс между укороченной большой грудной мышцей, с одной стороны, и слабыми межлопаточными (ромбовидными, передней зубчатой, средней частью трапециевидной), с другой — формируется круглая спина.

При одновременном укорочении подключичной части большой грудной мышцы круглая спина сочетается и со сдвигом плечевых суставов в направлении вперед. Эта поза проявляется особенно неблагоприятно при ношении тяжестей — перегружаются шейные, в первую очередь лестничные мышцы, а также диафрагма. Из-за этого дыхание становится поверхностным.
N.Could (1974), W.K.Engel( 1978) описывают «болезнь тяжелого мешка» (ponderous-purse disease) при ношении груза на одном надплечье. Возникают боли и болезненное укорочение перенапрягаемых поднимателей надплечья и стабилизаторов шейного отдела позвоночника, а также ягодичных мышц при давлении груза на эту область в момент сбрасывания фуза сбоку. Дисбаланс между укороченными разгибателями спины и ослабленными мышцами брюшной стенки характеризуется гиперлордозом в тораколюмбальном отделе и отвислым животом, уменьшением лордоза в нижнепоясничном отделе. При наклоне вперед не происходит «дробление волны сгибания сверху вниз», позвоночник не гнется, а целым блоком поворачивается вокруг оси тазобедренных суставов. Укорочение больших грудных мышц сопровождается фиксированным приведением плеча (см. «плечелопаточный периартроз»). Болевые ощущения в области грудной клетки, связанные с этой и соседними мышцами и прилежащими фиброзными и костно-хрящевыми тканями, составляют основное содержание синдрома передней фудной стенки, пектальгии. Все эти проявления целесообразно рассмотреть ниже при изложении проблемы кардиальгии и псевдокардиальгии.

Диафрагма, фудобрюшная префада — основная инспираторная мышца. Иннервация: фудобрюшной нерв (С3-Cs). Своей мышечной частью она начинается от мечевидного отростка, от поясничных позвонков (левой и правой ножкой) и, наиболее широко, от шести нижних ребер. Эмбриологически позвоночная и реберная части диафрагмы не однородны. По направлению к середине мышечные пучки переходят в сухожилие, образуя сухожильный центр. На его передней лопасти, обращенной кпереди, лежит сердце, на задних располагаются легкие.
Между фудинной и реберной, а также межреберной и поясничной частями имеются треугольные щели — груди-нореберный и пояснично-реберный треугольники — места образования диафрагмальных фыж (рис. 6.4). При сокращении диафрагмы ее купол уплощается, и емкость грудной клетки увеличивается (вдох). Работа диафрагмы, ее рефлекторная деятельность поддерживается не только бульварными центрами, ядрами диафрагмального нерва, но и другими спинальными сегментами — она работает в ансамбле всех основных и вспомогательных дыхательных мышц. В условиях патологии офаничение движений диафрагмы возможно, например, при поражении передней зубчатой мышцы (Travel! J., Simons В., 1983), ребер (Янковский Г.А., 1982).

При любом поражении, включая нейродистрофическое, в области ножек диафрагмы или связки возможно вовлечение (по механизму синдрома ущемления) чревного нерва и артерии — «чревный нейроишемический синдром» (Гервазиев В.В., 1988).

Оценивая роль диафрагмы в контексте вертеброгенных заболеваний, следует учитывать не только анатомические связи (диафрагма прикрепляется к поясничным позвонкам), но и роль рецептивного поля диафрагмы соответствующих ПДС. Глубокие и поверхностные мышцы спины, всей грудной клетки и диафрагмы в зависимости от задачи действуют синергично или реципрокно. Их функциональный дисбаланс, контрактура, органическое поражение всего этого комплекса могут стать причиной распространенной боли и других клинических проявлений.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)