Мышечно-тонические синдромы

Как уже упоминалось, все клинические вертеброневрологические проявления в области нижней конечности (membram inferior - лат.) определяются как пельвиомембральные или как скелалгические (scelos, нога — греч.). В таком термине нет надобности при компрессионных корешковых синдромах, так как в дефиниции есть более точный элемент - название конкретного корешка.

Некоторые из мышц, начинающихся на позвоночнике, прикрепляются к тазу, почему соответствующие синдромы являются отнюдь не только позвоночными, но и тазовыми. Другие мышцы, как, например, грушевидная или подвздошно-поясничная, начинаясь на поясничной или крестцовой частях позвоночника, прикрепляются к бедру. Патологическая тоническая реакция таких мышц неизбежно приводит к клиническим проявлениям не только в области позвоночника, но и ягодицы, и ноги. Третьи мышцы, находясь на расстоянии от позвоночника, в различных отделах таза и ноги, также отвечают мышечно-тонической реакцией, обусловливая развитие соответствующих экстравертебральных и других симптомов. Рецепторы этих мышц и близ-расположенных видоизмененных фиброзных и других тканей, в свою очередь адресуя импульсы в центральные аппараты, становятся источником других нарушений в области той же ноги.

Не все мышцы в одинаковой степени подвергаются тоническим реакциям. Согласно VJanda, K.Lewit (1973), следующие мышцы нижнего квадранта тела обнаруживают тенденцию к укорочению при неблагоприятных ситуациях: трехглавая голени, прямая бедра, напрягающая широкую фасцию, ишиокруральная группа, филогенетически старая часть аддукторов, квадратная поясницы, все разгибатели спины. По нашим данным — грушевидная, двуглавая бедра и внутренняя запирательная. К псевдопарезу обнаруживают тенденцию: все три ягодичные мышцы, латеральная широкая мышца, передняя большеберцовая, малоберцовые, мышцы живота; при вертеброгенных заболеваниях соответствующий дисбаланс проявляется в форме genus recurvati, наклона таза, гипотонии поясничной мускулатуры, выпячивания живота и гиперлордоза. Что же касается силы этих реакций, то, как показано в нашей клинике, контрактурные явления особенно интенсивны при наличии дополнительных церебральных очагов. В перетруженных мышцах ноги, подвергающихся бомбардировке патологическими импульсами из пораженного поясничного отдела позвоночника, возникают вначале мышечно-тонические реакции в целых мышечных комплексах или в отдельных фибриллах: гипертонусы с латентными или активными триггерными пунктами, а затем дистрофические нарушения.



В зависимости от того, какая мышца больше всего вовлекается в тоническую реакцию и обнаруживает местные и отраженные боли, некоторые авторы склонны говорить о синдромах той или иной мышцы.

Мышечно-танические синдромы таза

Существует своеобразная ступенчатость расположения ряда глубоких мышц ягодицы: малая, ниже — грушевидная, а еще ниже — копчиковая и леватор ануса. Каждая из них может обнаруживать признаки дефанса и миальгической зоны, каждая при этом характеризуется определенными зонами отраженных болей, может ответить рефлекторным напряжением на ирритацию из различных близлежащих тканей позвоночника: из суставов, в частности, при нарушении тропизма суставов Ly-Si, из поясничных дисков, из связок. Триггерная зона при поражении тазобедренного сустава особенно часто формируется в области малой ягодичной мышцы, несколько реже — в средней или большой ягодичной, грушевидной и реже всего — в аддукторах бедра. Воздействие на поясничные мышцы складывается уже упоминавшимся так называемым мультифидус-синдромом. Наиболее частая локализация клинических проявлений при рефлекторных и миоадаптивных пояснично-крестцовых синдромах — ягодичная. По данным А.Я.Попелянского (1993), глютальгия в дебюте обострения отмечается в 94%. Одним из проявлений нейроостеофиброза в крестцово-подвздошной зоне является так называемый синдром малой ягодичной мышцы (Смыслов Г.Г., 1935; TravellJ., Travel! W., 1946).

Мышечно-тонические нарушения в малой ягодичной мышце

Эта мышца, располагаясь тотчас выше дистальной части грушевидной, прикрыта средней ягодичной. Однако, в отличие от последней, малая ягодичная мышца, начинаясь от наружной поверхности крыла подвздошной кости, а) прикрепляется не к вершине, а к переднему краю большого вертела; б) не участвует во вращении бедра. Так же, как и средняя ягодичная, она отводит бедро и выпрямляет согнутое туловище. Иннервируется верхним ягодичным нервом (L4-S1). Малая ягодичная мышца относительно слабо развита у человека, т.к. потеряла ту ее большую нагрузку, которую она несет у четвероногих в момент сгибания в тазобедренном суставе при ходьбе и беге.

Самая нижняя часть мышцы не всегда прикрыта средней ягодичной, что должно учитываться и быть использовано при пальпации. Болезненность этой полоски малой ягодичной мышцы может быть определена тотчас выше верхнего края грушевидной. N.Belarth (1952) описал болевую точку на средней части линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел. Это и есть зона малой ягодичной (а поверхностнее — средней ягодичной) мышцы. Хотя сам автор, учитывая позадивертельное положение точки, относил ее к «тазобедренному периартриту», все его проверочные анатомические исследования говорили о заинтересованности не сухожилия, а самих мышц.

Поражение малой ягодичной мышцы выражается в общих или более или менее локальных дистрофических изменениях ее фиброзного и мышечного фибриллярного аппаратов, а также в ее спазме. Боли возникают в покое, но чаще в момент напряжения или, особенно, натяжения мышцы при движениях в постели, ходьбе, вставании со стула и при пробе Сообразэ — укладывании ноги на ногу. Не удивительно, что эта проба описана и при сакроилеите, сопровождающемся, как указано выше, вовлечением в процесс ягодичных мышц. На стороне пораженной мышцы слегка приподнят тазобедренный сустав. При этом «укорочение» соответствующей ноги предотвращается компенсаторным наклоном таза. Пассивное натяжение мышцы — приведение согнутого бедра (лучше в положении больного на боку, на так называемой здоровой стороне) приводит к болевым ощущениям в этой мышце.

Напряжение или натяжение ее не сопровождается сдавливанием какого-либо крупного нервного ствола, нет явлений выпадения в зоне определенных нервных образований. Склеротомный же болевой рисунок установлен весьма четко. J.Travell и W.Travell (1946) отмечали кратковременные отраженные боли и ощущение тяжести и слабости в ноге при введении физиологического раствора в миальгические участки ягодичной мышцы. В течение 15-20 минут в ней возможно активное сокращение лишь небольшой силы. Общая зона отраженных от мышцы болей охватывает всю ягодицу, заднюю часть бедра и голени (рис. 4.17). В случаях, когда источник ирритации локализуется в передне-верхней части мышцы, боли иррадиируют по передне-наружной поверхности бедра, к колену и перонеальной зоне голени. У больных, описанных W.Belarth (1952), боли иногда отдавали в пах. От нижне-задних отделов боль иррадиирует по всей ягодице и задней поверхности бедра. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), отраженные боли при этом могут распространяться в дистальном направлении до свода и тыла стопы, а далее — до II-V пальцев.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)