Мышцы позвоночника

Мышцы позвоночника

Мышцы позвоночника под влиянием импульсов из нервной системы обеспечивают его сложнейшую ортостатику и динамику. Вопросы морфологии, физиологии и патофизиологии данного аппарата (иннервация, трофика, биомеханика, включая спиральную фиксацию и пр.) связаны со стержневыми проблемами вертеброневрологии, и о них речь будет в каждой главе. Здесь остановимся на деталях анатомии, представляющих интерес для вертеброневролога. Основные стороны анатомии удобно рассмотреть на примере мышц поясничного отдела позвоночника.



В поясничной области различают восемь слоев: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция; 4) глубокий слой подкожной клетчатки; 5) пояснично-грудная фасция; 6) три слоя мышц: выпрямитель спины, многораздельная, вращающие и межпоперечные; 7) костно-фасциальный слой; 8) предпозвоночные мышцы: большая и малая поясничные — с медиальной стороны и квадратная поясничная — с латеральной стороны. Таким образом, интересующие нас мышцы находятся между пятым и седьмым слоями.

Под слоем подкожно-жировой клетчатки располагается поверхностная фасция, напоминающая нити паутины. Глубокими волокнами она соединяется с собственной фасцией. Собственная фасция — пояснично-грудная — плотная соединительнотканная оболочка, покрывающая весь поясничный отдел (рис. 2.10). Толщина ее на поперечном разрезе достигает 0,7-0,8 мм. Медиальный край фасции плотно сращен с надостистой связкой и остистыми отростками, а нижний край плотно срастается с крылом подвздошной кости и крестцом. В области наружного края выпрямителя спины вглубь и к середине (к поперечным отросткам) от поверхностного листка фасции отходит глубокий листок. Поверхностный и глубокий листки, прикрепляясь к позвоночнику на протяжении всего поясничного отдела и выше, образуют мышечное ложе, на поперечном разрезе имеющее форму треугольника. В это мышечное ложе заключен выпрямитель спины.

Что касается мышц позвоночника, то заметим, что мы считаем обозначение всей этой группы спорным. Согласно данному выше определению позвоночника (не его скелета, а всей функциональной системы), межпозвонковые мышцы являются вертебральными, а не паравертебральными.

В практических целях удобно называть позвоночными и поверхностные длинные мышцы, зоны начала и прикрепления которых расположены на позвонках. Позвоночные мышцы, включая мелкие мышцы глубокого слоя, иннервируются теми же грудными нервами, оболочечной ветвью которых является и синувертебральный нерв Люшка. Такой же является обратная ветвь грудного нерва (передняя ветвь — межреберная). Обратная (межпозвоночная ветвь) и иннер-вирует собственные мышцы позвоночника. Они по-разному развиты на разных уровнях в зависимости от особенностей функции мышцы. С учетом литературных данных и специальных анатомических исследований наших сотрудников И.З.Марченко (1972), Ш.С.Изосимовой и Л.А.Кадыровой (1979) важные для невропатолога сведения сводятся к следующему.

Самой мощной и длинной мышцей поясничного отдела является выпрямитель спины — мышца, выпрямляющая позвоночник (рис. 2.11). Она залегает вдоль всего позвоночника от крестца до затылочной кости. Начинается от заднего отдела бугристости подвздошной кости, от дорзальной поверхности крестцовой кости, от остистых отростков нижних поясничных позвонков и отчасти от поверхностного листка грудо-поясничной фасции. Направляясь вверх, мышца делится в поясничной области на три части: латеральную — подвздошно-реберную, медиальную — остистую и расположенную между ними длиннейшую. В составе длиннейшей мышцы у 4 из 16 обследованных нашим сотрудником трупов четко выделялся самостоятельный пучок (Хижняк О.И., 1971). Он короче предыдущих и расположен под первыми двумя мышцами. Начинается он на гребне подвздошной кости, крестце и прикрепляется к поперечному отростку третьего поясничного позвонка. Поэтому, по-видимому, указанный поперечный отросток часто бывает более развит, чем другие.

По внешнему виду поясничная часть выпрямителя спины напоминает половинку писчего пера, острием обращенного вниз, и занимает пространство между XII ребром и крылом подвздошной кости. Общая длина этой части выпрямителя спины в зависимости от роста равна 16-21 см, ширина — 6-8 см. На уровне остистого отростка третьего поясничного позвонка мышечные волокна постепенно в виде клина (острие «пера») переходят в сухожилие, которое идет вниз, постепенно расширяясь, и на уровне первого крестцового позвонка достигает 3-4 см в ширину. На всем этом протяжении сухожилие сверху покрывает нижележащую многораздельную мышцу, как бы выполняя роль ее дополнительной фасции.

Многораздельная мышца — одна из длинных мышц поясницы, относясь к поверхностному слою, хорошо определяется пальпаторно, а у худых субъектов — визуально. Одновременно она выполняет частично функции глубоких и коротких мышц. В связи с этим в нашей клинике данной мышце при обследовании больных уделяется особое внимание. Сверху и снаружи многораздельная мышца прикрыта выпрямителем спины. Ее полусухожильные пучки заполняют пространство между остистыми и суставными отростками позвонков на грудном и верхнем поясничном уровнях. Ниже третьего поясничного позвонка мышца постепенно расширяется, выходит за пределы линии суставных отростков и приобретает вид треугольника, вершиной обращенного вверх, а основанием — вниз. Проекцией ее на коже будут линии, проведенные: медиальная — по наружному краю остистых отростков, латеральная — отступая кнаружи от предыдущей линии на 1,5-2 см, до третьего поясничного позвонка. С этого уровня и вниз линия постепенно уклоняется кнаружи на 4-4,5 см от медиальной линии (см. рис. 2.11).

Толщина и ширина мышцы неравномерны. Толщина на уровне второго поясничного позвонка составляет 3-3,5 см, а общая глубина залегания — 1,2-1,5 см. Эти сведения крайне важны для невропатолога. Они указывают, в какой мере фантастичными являются ставшие привычными представления о паравертебральных точках как якобы «корешковых». Прощупывая эту область, палец врача оказывает давление не на крупные нервные стволы, а на толстые фасции, сухожилия и чрезвычайно толстый мышечный слой с его нервными рецепторами.
Многораздельная мышца в виде отдельных мышечных пучков начинается на крестце, задней ости крыла подвздошной кости, идет косо вверх под углом 70-80° снаружи внутрь и прикрепляется к верхушкам остистых отростков позвонков, перекидываясь через 2-4 позвонка выше. Начиная с четвертого поясничного позвонка и выше, мышечные пучки нижним концом прикрепляются к сосцевидным отросткам позвонков. Начальным местом прикрепления мышцы на поясничном уровне являются сосцевидные отростки, т.е. отростки суставных отростков верхних поясничных позвонков (Rauber А., 1903; Sobbota L., 1905; Воробьев В.П., 1938; Тонкое В.Н., 1962 и др.).

Латеральный край многораздельной мышцы покрыт тонкой собственной фасцией, через которую хорошо просвечивают сухожилия мышечных пучков. Собственная фасция многораздельной мышцы хотя и тонкая, но довольно прочная на разрыв и, по-видимому, предназначена для сдерживания бокового напряжения этой мышцы. Волокна этой фасции идут в косом направлении винтообразно снизу вверх, изнутри кнаружи, пересекая в поперечном направлении ход мышечных волокон. Как уже упоминалось, в межмышечном пространстве между выпрямителем спины и многораздельной мышцей проходят кровеносные сосуды.

К длинным мышцам поясницы относят и вращающие. Имеются длинные, более поверхностно расположенные, и короткие — глубокие. Длинные вращающие мышцы напоминают сигары, расширенные в центре и суживающиеся к периферии. Нижний конец их сухожильный, верхний — мясистый. Протяженность длинных мышц колеблется от 5 до 9 см. Более длинные расположены между I и II, II и IV поясничными позвонками и достигают 9 см. Короткие расположены между II грудным и II поясничным и III и V поясничными позвонками и равны 4,5-5 см. Мышечные пучки сухожильным концом начинаются на сосцевидных отростках, идут вверх под углом 70-75°, перебрасываются через один позвонок и прикрепляются к основанию остистого отростка. Глубина их залегания — 2-3 см, увеличивается в каудальном направлении. Длина коротких — 2,5-3 см, ширина — 0,8-1,2 см, толщина — 0,4-0,5 см. Нижним концом мышечные пучки начинаются там же, где и длинные, идут вверх под углом 60-70° медиально, прикрепляются к основанию остистого отростка и к дуге вышележащего позвонка. В нижней точке прикрепления мышечные пучки имеют интимную связь с капсулой межпозвонкового сустава.

Короткие мышцы позвоночника представлены межостистыми и межпоперечными. Межостистые мышцы, парные, в количестве 2-3 с каждой стороны, начинаются и прикрепляются к остистым отросткам. Мышечные волокна идут не строго вертикально вверх. Под углом 75-80° они отклоняются вентрально, имеют подобно латеральным межпоперечным мышцам треугольную форму, обращенную вершиной вверх и внутрь, основанием — вниз. Вершина сухожильна, основание мясисто. Медиальной поверхностью указанные мышцы плотно прилегают к межостистой связке, латеральной — к вращающим и многораздельным мышцам. Эти мышцы непостоянны на всем протяжении поясничного отдела позвоночника. Так, у 9 из 16 трупов нашим сотрудникам не удалось их выделить между IV и V поясничными позвонками и первым крестцовым. Возможно, их препаровка на этом уровне требует каких-то особых приемов, но в литературе указаний по этому поводу нет. Межпоперечные мышцы, согласно нашим исследованиям, состоят из двух самостоятельных пучков: вентральных и дорзальных. Сведения, содержащиеся в некоторых атласах о делении межпоперечных мышц на медиальные и латеральные, требуют пересмотра (рис. 2.11).



Т.к. функция этих мышц крайне важна для деятельности позвоночного сегмента, приводим детальное их описание.

Вентральные межпоперечные мышцы простираются между поперечными отростками смежных позвонков широким вертикальным пучком на протяжении почти всего поперечного отростка. С вентральной стороны эти мышцы имеют хорошо выраженную фасцию. Их толщина, «мощность», возрастает в каудальном направлении от 1-1,5 мм между первым и вторым позвонками до 4-5 мм между четвертым и пятым. Они наиболее длинны между вторым и третьим позвонками — 3,3-3,5 см. Дорзальные межпоперечные мышцы в первых двух межпоперечных промежутках делятся на ясно выраженные медиальные и латеральные пучки. Медиальные протягиваются от добавочного отростка вышележащего позвонка до поперечного отростка нижележащего, латеральные — между поперечными отростками.

Эти мышцы обычно, но не всегда, сверху мясисты, а в нижней части сухожильны. По нашим данным (Марченко И.З., 1972, 1995), дорзальные межпоперечные и вращательные (медиальная группа) — преимущественно фиксирующие, а более латеральные межпоперечные и вращающие мышцы — рычаговые, фазические. В следующих промежутках дорзальные мышцы чаще представлены одним пучком, расположенным между добавочными отростками смежных позвонков. По направлению книзу эти мышцы, в противоположность вентральным, становятся все более сухожильными и тонкими: 3-4 мм в первом и 0,8-1,1 мм в четвертом промежутках. Угол наклона дорзальных мышц во фронтальной плоскости по отношению к вертикали уменьшается от 30° в верхних сегментах до 0° в нижних сегментах.

Обнаруживались также самостоятельные мышечные пучки, переходящие на гребень подвздошной кости от поперечных отростков четвертого и пятого поясничных позвонков, и пучки, переходящие с поперечного отростка пятого позвонка на латеральные части крестца. Межпоперечные мышцы подобны вантам на корабле, удерживающим мачту в вертикальном положении (Лебедкин СИ., Гер-



ко П.Я., 1963). Глубина залегания мышечных пучков увеличивается в каудальном направлении, для дорзальных пучков она равна 2,5-3 см, для латеральных колеблется от 3,5 до 5 см. Они участвуют в разгибании позвоночного сегмента. Кроме того, одностороннее сокращение латеральных пучков вентральных межпоперечных мышц, судя по всему, приводит и к боковому сгибанию — сколиозированию в данном позвоночном сегменте. Между вентральными и дорзальными пучками у основания поперечного отростка над его верхним краем проходит сосудисто-нервный пучок, ветви которого иногда с вентральной стороны огибают мышечные пучки вращающих мышц, выходя на «поверхность» между вращающими и межостистыми мышцами.

Под выпрямителем спины на всем протяжении поясничного отдела располагается глубокий листок фасции, который в виде веера прикрепляется к верхушкам поперечных отростков, XII ребру и подвздошной кости. В средней части глубокого листка имеются 3-4 овальных отверстия для прохождения кровеносных сосудов.

Осторожно иссекая фасцию, можно обнаружить квадратную мышцу поясницы. Квадратная мышца поясницы — плоский тяж, внизу прикрепляющийся к крылу подвздошной кости, вверху — к XII ребру, с медиальной стороны — к поперечным отросткам.

Большая поясничная мышца лежит кпереди от квадратной. Своей дорзальной поверхностью она прилежит к передней поверхности поперечных отростков поясничных позвонков. Глубина залегания большой поясничной мышцы неодинакова. Она увеличивается в каудальном направлении и колеблется от 3,5 до 5,5 см на уровне IV-V поясничных позвонков. Эта мышца начинается от боковой поверхности тела XII грудного и поясничных позвонков кроме пятого, передней продольной связки, межпозвонковых дисков, поперечных отростков и их связок. Мышечные пучки прикрепляются на теле XII грудного позвонка и первого поясничного несколько кзади, в 0,5-0,7 см от вертикальной оси тела этих позвонков. Чем ниже расположен позвонок, тем более кпереди смещается место прикрепления этой мышцы. Так, на четвертом поясничном позвонке место прикрепления большой мышцы поясницы находится приблизительно на расстоянии 1 см кпереди от вертикальной оси тела позвонка. Таким образом, создается впечатление, что верхние пучки этой мышцы являются антагонистами нижних. Если же рассматривать действие этой мышцы в положении стоя, то и верхние, и нижние ее пучки выполняют одну и ту же работу — формируют лордоз. Верхние пучки тянут «свои» позвонки несколько кзади, нижние — кпереди (рис. 2.12).

Мышцы позвоночника в области малоподвижного грудного отдела развиты меньше, чем в поясничном и шейном отделах. Это, во-первых, мышцы межостистые, межпоперечные, а также мышцы, поднимающие ребра. Их пучки веерообразно расходятся от поперечных отростков к углам нижележащих ребер и прикрыты выпрямителем спины. Это, во-вторых, короткие мышцы: выпрямляющая позвоночник, или (неудачно) крестцово-остистая. На грудном уровне она составлена тремя стволами. Наиболее мощный, средний — длиннейшая мышца спины. Она начинается от поперечных отростков поясничных и нижних шести грудных позвонков и, следуя вверх, прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и к углам десяти ни-



жних ребер. Кнутри от этого ствола располагается медиальный ствол — остистая мышца спины. Она начинается от остистых отростков верхних поясничных и двух-трех нижних грудных позвонков, прикрепляясь к остистым отросткам верхних (Тц-Tvn) позвонков. Кнаружи от длиннейшей располагается подвздошно-реберная мышца спины. Начинаясь вблизи углов нижних пяти-шести ребер, она прикрепляется узкими сухожилиями к углам верхних пяти-семи ребер. Дистрофические изменения в этой мышце и ее болезненность нередко оказываются причиной ошибочного диагноза плеврита (Kelly M., 1944) или грудной жабы (Good M.G., 1950). Выпрямитель спины прикрывает поперечно-остистую мышцу. Входящая в ее состав многораздельная мышца, которая на поясничном уровне определяется визуально и пальпаторно, здесь располагается весьма глубоко. Ее косые пучки идут снаружи кнутри, снизу вверх от поперечных отростков к остистым.

Еще глубже в том же направлении проходят пучки вращающих мышц, а поверхностнее, ближе к выпрямителю спины и более длинными пучками располагается полуостистая мышца спины. Функция названных трех частей поперечно-остистых мышц — вращение при одностороннем и разгибание при двустороннем действии. Чем глубже слои этих мышц, тем короче их пучки и тем локальнее их воздействие. Чем поверхностнее слои вращающих мышц, тем более обширно по протяжению позвоночного столба указанное воздействие. Разгибатели спины частично действуют и как вспомогательные мышцы вдоха.

Если, кроме перечисленных мышц, учесть также и мускулатуру передней брюшной стенки, противостоящую опрокидывающему моменту, то станет ясной аналогия, которую провел Н.А.Бернштейн (1926): мышцы вокруг позвоночника подобны по своей функции растяжкам или вантам цепочной мачты (рис. 2.13). По мнению этого автора, мышцы туловища — это не только двигательный, но и структурный элемент, без которого прочность позвоночника мало отличается от нуля. Согласно результатам анатомо-физио-логических исследований Э.Ю.Остен-Сакена (1926), вынутый из трупа позвоночник обладает большей подвижностью, чем туловище у живого человека, у которого движения эти тормозятся функцией мышц. Защита костно-хрящевых и связочных структур позвоночника за счет его мышечного футляра особенно четко выступает при резких физических напряжениях. Согласно A.Schanz (1927), человек перед



Рис. 2.14. Работа одновременного рефлекторного сокращения всех мышц туловища на сжатие позвоночника.

подъемом тяжести, защищая позвоночник от перегрузки, как бы натягивает вокруг него «пневматическую шину»: он сначала делает глубокий вдох, замыкает голосовую щель, напрягает грудные и брюшные мышцы. Эта «шина» должна принять на себя часть давления поднимаемой тяжести (рис. 2.14). В таком мышечном корсете особую роль играет повышаемое при напряжении брюшных мышц внутри-брюшное давление, обеспечивающее опору для поясничного отдела позвоночника спереди (Сазонов В.П., 1986). Следовательно, мускулатура туловища не только является компенсатором статической недостаточности позвоночника, но и выполняет по отношению к нему защитную функцию. Позвоночник является, таким образом, весьма жесткой конструкцией. В поясничной области ему приходится выдерживать тяжесть всего туловища с руками и головой и преодолевать изгибающие моменты этого груза, а также внешнего воздействия при нарушении равновесия, т.е. деформации всех видов: сжатие, растяжение, изгибы, кручение.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)