Мукогингивальные операции

Френулотомия

Френулотомия — рассечение уздечки. Показано при тонких, коротких уздечках губы и языка. Френулотомию тонкой, короткой уздечки делают новорожденным, когда она ограничивает движение языка, мешает вскармливанию ребенка. У более взрослых детей данную операцию делают по логопедическим, ортодонтическим показаниям, при травмировании краевого периодонта во время движения нижней губы. Проверить состояние уздечки и ее влияние на десну можно путем проведения пробы «натяжение». Для этого, захватив губу пальцами, тянут ее вверх и вперед. Движение межзубного сосочка и побледнение десны свидетельствуют о травме периодонта (положительный синдром «натяжения»).

Техника операции

После инфильтрационной анестезии острыми ножницами пересекают уздечку поперек в ее средний части, при этом образуется рана ромбовидной формы. При натяжении уздечки края ромба складываются в прямую линию. Края раны ушивают отдельными узловыми швами.





У маленьких детей лучше для этой цели использовать рассасывающийся шовный материал, например, кетгут, чтобы не наносить ребенку лишнюю травму при снятии швов (рис. 18.15).

Пластика уздечки

Пластика уздечки — рассредоточение тканей с короткой уздечки при помощи встречных треугольных лоскутов.

Операция показана во всех случаях, когда уздечка хорошо выражена (рис. 18.16). Принцип 2-пластики детально описан А. А. Лимбергом. Автор подчеркивал большое значение величины углов треугольных лоскутов, поскольку от этого зависит прирост тканей. Углы треугольных лоскутов должны быть не менее 60°, в противном случае ожидаемого прироста тканей не происходит и, как правило, наступает рецидив короткой уздечки. Математические расчеты и опыт убедили, что рационально вместо симметричных использовать асимметричные лоскуты и увеличить их углы до 70—80°.

Техника операции

После инфильтрационной анестезии оттягивают губу и рассекают уздечку продольно по гребню на всем протяжении (около 3 см) от точки прикрепления на альвеолярном отростке почти до внутреннего края красной каймы (рис. 18.17). Слизистую оболочку губы ножницами широко мобилизуют в подслизистом слое по обе стороны от разреза. Затем производят 2 дополнительных разреза: один — на альвеолярном отростке под углом в 70°, а второй — на губе под углом в 80° длиной 2—2,5 см. На альвеолярном отростке формируют лоскут с меньшим углом для того, чтобы отступить от края десны и максимально сохранить кровообращение маргинального периодонта. Лоскуты мобилизуют, взаимно перемещают и фиксируют швами. При короткой уздечке языка лоскут с меньшим углом формируют со стороны выводных протоков слюнных желез, оставляя их ниже.

При этом небольшая часть уздечки, располагающаяся на альвеолярном отростке между зубами и вводными протоками, остается неповрежденной (рис. 18.18). Рассредотачивается только большая верхняя ее часть. Последующие этапы пластики уздечки языка ничем не





Вестибулопластика

Вестибулопластика — пластическое углубление преддверия полости рта. Данный вид оперативного вмешательства показан при мелком преддверии полости рта (менее 7—8 мм), полном отсутствии или недостаточно широкой (менее 2 мм) прикрепленной десне (рис. 18.19).

В стоматологической литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, предложены классификации этих операций. Так, известные способы углубления преддверия полости рта систематизированы в 4 группы, взяв за основу принцип щажения краевого периодонта.

К первой группе отнесены операции, позволяющие после углубления преддверия закрывать обнаженную костную поверхность лоскутом слизистой оболочки.

Вторую группу составили операции, при которых костная поверхность альвеолярного отростка остается открытой для эпителизации.

К третьей группе отнесены операции, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей.

В четвертую группу включены операции «смешанной техники».

Вгаип (1977) построил свою классификацию оперативных методик углубления преддверия полости рта, исходя из послеоперационного состояния раны. Им выделены «открытые» методики с образованием открытой раневой поверхности и «закрытые», предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе. Операции, отнесенные авторами к первой группе, разделены на две подгруппы в зависимости от оперативной тактики по отношению к прикрепленной десне с сохранением и без сохранения ее.

Методики вестибулопластики с сохранением прикрепленной десны предусматривают формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку на альвеолярном отростке или губе.

Ко второй группе отнесены операции типа «туннеля», а также вмешательства. при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами.

«Открытые» методики вестибулопластики

Согласно классификации Вгаип, к группе «открытых» вестибулопластик, предусматривающих сохранение прикрепленной десны путем формирования лоскута, имеющего основание на губе, относятся операции.

Другая методика операции (1953) заключается в следующем: производят горизонтальный разрез на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4—6 зубов. От концов горизонтального делают два вертикальных расходящихся разреза длиной около 10 мм, формируя трапециевидный лоскут с основанием, обращенным к губе.

После отсепаровки слизистый лоскут укладывают в области нового, более глубокого преддверия и фиксируют кетгутом к оставшейся надкостнице (рис. 18.20). После операции на альвеолярном отростке остается обнаженная зона кости около 11 мм, покрытая надкостницей, которая эпителизируется и рубцуется (рис. 18.21).

Методика Согп является модификацией предыдущего способа.





Разница состоит в том, что помимо вмешательства на слизистой оболочке дополнительно рассекают надкостницу, образуя в ней «окно» (рис. 18.22).

Еще одна методика (рис. 18.23) включает в себя два этапа. Вначале выполняют классическую гингивэктомию или гингивоостеопластику, далее углубляют преддверие полости рта. Для этого производят горизонтальный разрез до кости, отступив на 3 мм от мукогингивального соединения. Образованный слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают и смещают в апикальном направлении на 0,5-1 см, фиксируя швами.




Коп и соавт. (1979) модифицировали метод использовав вместо слизисто-надкостничного расщепленный слизистый лоскут на альвеолярном отростке. Преимуществом данного способа является перекрытие области «фенестрации» слизистым лоскутом, что до минимума позволяет сократить раневую поверхность.

А. П. Безрукова (1979) разработала методику хирургического лечения периодонтита, одним из элементов которой является «открытая» вестибулопластика.

В отличие от способа Кларк, формирование расщепленного лоскута производится при помощи двух расходящихся разрезов по краям уздечки, что позволяет углубить преддверие полости рта в месте прикрепления короткой уздечки нижней губы. Важной особенностью предложенной методики является то, что при остеогингивопластике осуществляется радикальное вмешательство на тканях всего периодонтального комплекса с одновременным использованием формалинизированного аллотрансплантата. Это служит средством патогенетической терапии, направленным на подавление воспалительного процесса, улучшение остеогенеза и кровообращения в тканях периодонта.

Таким образом, операции вестибулоп-ластики типа Кларк выполняют как самостоятельные вмешательства, так и в сочетании с гингивэктомией или остеопластикой.

Отличительной чертой описанных методик является то, что образовавшаяся открытая раневая поверхность на альвеолярном отростке во всех случаях заживает вторичным натяжением. Наряду с положительными качествами, данные методики имеют ряд недостатков, среди которых наиболее существенным является резорбция костной ткани альвеолярного отростка в результате вторичной эпителизации раневой поверхности. На это указывали Коп и соавт. (1978), которые установили, что наиболее интенсивная потеря костной ткани происходит в первые 2—10 дней.

В дальнейшем отмечается частичное восстановление костных структур. Средняя потеря кости составляет 2—3 мм. Длительный срок эпителизации (до 3 недель) также является недостатком открытых способов вестибулопластики. При гистологических исследованиях тканей периодонта, помимо резорбции костной ткани альвеолярного отростка, отмечают более длительные, до 6 недель, сроки заживления ран. Кроме упомянутых недостатков, некоторые авторы указывают на тенденцию рецидива мелкого преддверия полости рта. Например, при открытых способах вестибулопластики сокращение глубины преддверия через 1 год после операции составляет 30—40 % от непосредственных послеоперационных результатов.


Еще в 1935 г. была предложена методика вестибулопластики, заключающаяся в формировании слизистого лоскута на губе (рис. 18.24) и перемещении его по направлению к нижней трети альвеолярного отростка. Лоскут в области нового дна преддверия фиксировали чрескожными швами к надкостнице. В 60—70-е годы эта методика была модифицирована Т. Ф. Виноградовой (1978. Способ состоит в следующем: на внутренней поверхности губы производят дугообразный разрез в пределах углубляемого преддверия. Далее разрез продлевают двумя дополнительными: одним — в сторону красной каймы, другим в сторону альвеолярного отростка.





Слизисто-десневой лоскут укладывают на альвеолярный отросток, им же закрывают образующуюся раневую поверхность в области дна преддверия. Лоскуты фиксируют методом трансфикции. В 1963 году предложили углублять мелкое преддверие полости рта путем формирования и взаимного перемещения лоскута из надкостницы и слизистого лоскута с губы (рис. 18.25). В результате перемещения слизистый лоскут покрывал обнаженную костную поверхность на альвеолярном отростке, а надкостничный закрывал раневую поверхность на губе. В 1979 удалось усовершенствовать методику путем применения для отслойки лоскута слизистой оболочки полукруглого разреза вместо двух вертикальных. По мнению авторов, это позволяет избежать образования деформирующих вертикальных рубцов в преддверии полости рта. Кроме того, лоскуты слизистой оболочки и надкостницы не фиксировали, полагая, что такая мера предупредит тугоподвижность губы и щеки.

В основе «открытой» вестибулопластики без сохранения прикрепленной десны лежит смещение слизистого или слизисто-надкостничного лоскута из альвеолярного отростка в апикальном направлении. Перемещение слизистой оболочки альвеолярного отростка вместе с мышцами преддверия рта вниз приводит к углублению преддверия.

Типичной методикой этой группы является «обдирающая» операция. Суть ее заключается в том, что в области мелкого преддверия при помощи горизонтального разреза, проходящего по краю десны, и двух вертикальных, произведенных из концов горизонтального, формируют слизисто-надкостничный лоскут, который отслаивают и смещают вниз на желаемую глубину (рис. 18.26). В результате апикального перемещения тканей углубляется преддверие полости рта. Методика, предложенная А. Апаийо, Н. Тугге (1957), отличается от вышеописанной тем, что дополнительно иссекается полоска патологически измененной десны вместе с грануляциями и зубодесневыми карманами.

Первым этапом операции является гингивэктомия, позволяющая далее произвести пластику кости. На втором этапе остро отсепаровывают слизистую оболочку альвеолярного отростка от надкостницы на 3—6 мм, смещают к нижней трети альвеолярного отростка и в таком положении фиксируют швами и защитной повязкой (рис. 18.27).





Способ вестибулопластики по Кагуап и приведенные модификации этой оперативной методики являются более физиологичными, чем методики типа Кларк. При формировании преддверия полости рта по методу Кагапап для маргинального периодонта создаются оптимальные условия, так как десна во время операции остается нетронутой.

Вместе с тем открытые методики вестибулопластики с использованием лоскутов, имеющих основание на альвеолярном отростке, также не лишены недостатков. После вестибулопластики по Кагапап на губе образуется грубый рубец (рис. 18.28), приводящей к ограничению ее подвижности.

В. Мешпаг (1976), один их авторов методики, к недостатку способа отнес формирование острых рубцов в области дна преддверия полости рта. Он считал, что повреждение остеогенного слоя надкостницы в результате ее значительной отслойки является причиной нарушения остеогенеза альвеолярного отростка на месте формирования преддверия полости рта.





«Открытые» способы вестибулопластики без сохранения прикрепленной десны при всей своей простоте являются наименее подходящими для лечения и профилактики заболеваний периодонта. «Обдирание» маргинальной части периодонта и слизистой оболочки альвеолярного отростка ухудшает и без того нарушенную трофику, ведет к резорбции кости.

«Закрытые» методики вестибулопластики

Вторую большую группу операций вестибулопластики составляют «закрытые» методики. Сюда относят операции типа «туннеля». Впервые такая операция предложена в 1954 г. Сиурег для углубления преддверия полости рта на беззубых челюстях с целью улучшения фиксации съемных протезов. Метод заключается в том, что через небольшой вертикальный разрез слизистой оболочки в области мелкого преддверия отсепаровывают мягкие ткани в направлении углубляемого преддверия, не повреждая слизистой.

На альвеолярном отростке создавалось периостальное «окно» в надкостнице с целью предупреждения рецидивов. С той же целью использовался метод «туннеля» (рис. 18.29), но надкостницу оставляли нетронутой, считая, что ее сохранение улучшает условия заживления раны и в случаях повреждения слизистой оболочки при формировании «туннеля» позволяет избежать ряда серьезных осложнений, таких как секвестрация, рубцовое сморщивание тканей, нагноение. В 1963 использовали метод «туннеля» в периодонтологии для создания нормального в функциональном отношении преддверия полости рта и адекватной зоны прикрепленной десны. В 1980 с целью улучшения доступа к боковым отделам преддверия в процессе его формирования и для предупреждения формирования рубцов производили — образный разрез в переднем отделе преддверия.

«Закрытые» способы вестибулопластики являются более щадящими по отношению к териодонту, но и они имеют свои слабые стороны. Одним из наиболее существенных недостатков является рецидив мелкого преддверия. Приводят данные, что через 3 года глубина преддверия полости рта уменьшилась на 50 % по сравнению с непосредственно послеоперационным результатом. Так же сообщается, что довольно частым осложнением метода «туннеля» является повреждение ветвей подбородочного нерва, что приводит к нарушению функции нижней губы.

Наиболее радикальным и физиологичным способом пластического углубления преддверия полости рта является методика, основанная на рациональном использовании слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы (В.Г. Кручинский, А. С. Артюшкевич, 1981).

Первый вариант этой вестибулопластики показан при мелком преддверии полости рта в пределах всего фронтального отдела челюсти и при наличии множественных тяжей в преддверии полости рта (рис. 18.30). Второй вариант используют при частично мелком преддверии в сочетании с короткой уздечкой губы (рис. 18.31).

Техника первого варианта операции

После анестезии дугообразным разрезом рассекают только слизистую оболочку альвеолярного отростка ниже десневого края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка.





Второй разрез делают параллельно, отступив 0,5—0,8 см от края красной каймы, длиной, равной первому разрезу. Третий косой разрез, соединяющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70°. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом слое. Остро отсепаровывают мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости рта, от альвеолярного отростка на глубину 1—1,5 см. В случае необходимости более радикальной отслойки мышц при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят «окно» в надкостнице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассекают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами отсепаровывают распатором вниз на 1—1,5 см у взрослых и на 0,5—1,0 см у детей. Затем лоскуты слизистой сдвигают по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия.

Лоскуты слизистой оболочки фиксируют швами. Тупой угол при этом раскрывается и трансформируется в прямую линию (рис. 18.32а, 18.326, 18.32в).

Техника второго варианта операции

Основной разрез делают по гребню уздечки от места ее прикрепления, не доходя до края красной каймы на 0,5 см.

Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70—75° от краев основного: один — по альвеолярному отростку, а второй — по слизистой оболочке губы. У детей, учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров — 1,5—2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепаровывают (рис. 18.33а, 18.336, 18.33в), перемещают вниз мышцы подбородка и, если необходимо, образуют «окно» в надкостнице.





Затем лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции является формирование лоскутов с оптимальными углами (70— 75,5°). С целью быстрого и точного определения углов можно использовать инструмент для пластики преддверия полости рта (рис. 18.34), состоящий из рукоятки с переходником А, рабочей части Б. На переходнике нанесены деления под углом в 75,5° по отношению к осевой линии. Он изогнут в виде буквы 8 и снабжен прорезью вдоль продольной оси. Рабочая часть инструмента изогнута по радиусу альвеолярного отростка и скошена под углом в 70° по отношению к прорези переходника.





Устройство применяют следующим образом: оттягивают губу в горизонтальное положение, инструмент прикладывают рабочей частью к альвеолярному отростку во фронтальном отделе с таким расчетом, чтобы уздечка расположилась в прорези инструмента (рис. 18.34). Краской намечают углы разреза через прорезь на слизистой оболочке губы соответственно делениям, расположенным в горизонтальной части инструмента и с противоположной стороны на альвеолярном отростке по верхнему краю рабочей части инструмента. Затем инструмент извлекают из полости рта и по полученной разметке скальпелем выкраивают нужной величины лоскуты слизистой оболочки губы и альвеолярного отростка.

Таким образом, в результате использования больших по своим размерам лоскутов с углом 70—75,5° происходит максимальный прирост тканей в переднезаднем направлении, ликвидируется натяжение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. Для формирования равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции надевают назубную формирующую пластинку, изготовленную до операции врачом-ортодонтом.

После операции на область подбородка накладывают давящую повязку и местно назначают холод. На следующий день после операции снимают защитно-формирующую пластинку и в случае необходимости производят ее коррекцию. Туалет раны производят раствором антисептика. Следует рекомендовать больным принимать протертую или жидкую пищу, но избегать молочной ввиду образования клейкого налета, который трудно снять с зубов и слизистой оболочки. Большое внимание следует уделять гигиене полости рта.

Швы снимают на 6—7 сутки после операции, а формирующую пластинку одевают еще на неделю (рис. 18.35).

В позднем послеоперационном периоде необходимо проводить мероприятия, направленные на активизацию процессов метаболизма и восстановление микроциркуляции в слизистой оболочке и тканях периодонта, а также для профилактики образования грубых рубцов. В этих целях больным после снятия формирующей пластинки проводят гидромассаж десен, назначают парафиновые аппликации, кератопластические средства. После снятия зубных отложений больным рекомендуют пальцевой массаж десен и губы. В дальнейшем больные находятся на диспансерном учете.



Результаты вестибулопластики

Обследование больных через месяц после операции показало, что глубина преддверия полости рта у больных в возрасте 6—14 лет составила 5 , 6 ± 0 , 2 9 мм, 1 5 1 9 л е т 6,9±0,06 мм, 20-29 лет — 8,9±0,9 мм, 30—44 года — 8,8+0,1 мм, что достоверно (Р< 0,001) отличается от исходных данных. Зона прикрепленной десны значительно расширилась по сравнению с предоперационным периодом: в группе 6—14 лет на 4,6 мм (Р< 0,001), в 15-19 лет на 4,2 мм (Р< 0,001), в 20-29 лет на 3,6 мм (Р< 0,001) и в 30-44 года на 3,4 мм (Р< 0,001). Максимальный прирост глубины преддверия полости рта после вестибулопластики (I вариант) отмечен в области боковых резцов (2,8 мм), а максимальное увеличение ширины прикрепленной десны произошло в области центральных резцов (4,9 мм). У больных, оперированных по II варианту, наибольшее увеличение глубины преддверия полости рта (на 5,2 мм) и расширение зоны прикрепленной десны (на 4,5 мм) выявлены в области центральных резцов Ближайшие результаты после вестибулопластики изучены через 2 недели и 1 месяц после операции. Через 2 недели после оперативного углубления преддверия полости рта глубина его и ширина прикрепленной десны составляли 15— 16 мм, поскольку размеры этих анатомических образований определялись величиной формирующей пластинки. Отдаленные результаты изучены через 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции.

Наибольшие изменения глубины преддверия и ширины прикрепленной десны отмечены спустя 6 месяцев после операции. Средние значения глубины преддверия полости рта у больных в возрасте 6~ 14 лет оказались наименьшими и составили 10,6+0,2 мм. В возрастных группах 15—19 лет и 30—44 года эти показатели были несколько большими и составляли 11,6+0,10 мм. Наибольшее значение глубины преддверия (12,8±0,06 мм) в этот период наблюдения отмечено в возрастной группе 20-29 лет.

Максимальная ширина прикрепленной десны в том же периоде отмечена у больных в возрасте 30—44 года (6,2±0,11 мм), а наименьшее значение ширины прикрепленной десны в возрастной группе 6—14 лет (5,6+0,005 мм). В наиболее отдаленные сроки (1 и 1,5 года) не отмечено значительной динамики ни в глубине преддверия полости рта, ни и в ширине прикрепленной десны по сравнению с данными, полученными через 6 месяцев.

Анализ результатов вестибулопластики показал, что максимальный прирост прикрепленной десны и глубины преддверия полости рта отмечен через 2 недели после операции (в момент снятия формирующей пластинки). Глубина преддверия и ширина прикрепленной десны были примерно одинаковыми (15—16 мм). Необходимость формирования более глубокого свода преддверия полости рта и широкой зоны прикрепленной десны по сравнению со средними значениями этих образований в норме было вначале обосновано теоретически, что впоследствии подтвердилось на практике. Запас глубины преддверия и ширины прикрепленной десны ликвидировался Б результате неизбежного формирования рубцов на месте отсепарованных мышц подбородка, а это привело к частичному уменьшению глубины преддверия. Особенно заметная деформация вновь созданного преддверия была отмечена через 1 месяц после операции. Глубина преддверия полости рта у больных в среднем составила 48,9±4,6 %, а ширина прикрепленной десны 32,6±4,3 % по сравнению с непосредственными результатами, зафиксированными после снятия формирующей пластинки. В дальнейшем по мере рассасывания рубцовой ткани происходило углубление преддверия полости рта. Через 3 месяца после операции глубина преддверия достигала 60,0±4,5 %, а ширина прикрепленной десны — 37,2±4,4 % от непосредственных послеоперационных результатов.

Спустя полгода после вмешательства глубина преддверия полости рта и ширина прикрепленной десны были максимальными и составили соответственно 74,8±3,9 % и 37,4±4,4 % результатов, зафиксированных после снятия формирующей пластинки.

В отдаленные сроки наблюдения (1,5—2 года) глубина преддверия полости рта и ширина прикрепленной десны не изменялись и оставались стабильными. Динамика глубины преддверия полости рта и ширины прикрепленной десны в области нижних фронтальных зубов после вестибулопластики по I варианту представлена в виде графика (рис. 18.36). На горизонтальной оси откладывали логарифмы 2, 4, 13, 26, 51, 77 недель, что соответствовало срокам наблюдения в 2 недели, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после оперативного вмешательства. На вертикальной оси величину преддверия полости рта и ширину прикрепленной десны в мм.

Из графика видно, что колебания глубины преддверия полости рта и ширины прикрепленной десны во многом повторяются или близки между собой, но глубина преддверия полости рта является величиной более динамичной (в срок от 1 до 6 месяцев после операции), чем ширина прикрепленной десны. При сравнении полученных результатов вестибулопластики по двум вариантам в разные сроки наблюдения оказалось, что существует различие как в глубине преддверия полости рта, так и в ширине прикрепленной десны в области каждого отдельно стоящего зуба. После вестибулопластики по II варианту глубина преддверия в области центральных резцов оказалась большей, чем при I варианте операции во все сроки наблюдения, тогда как ширина прикрепленной десны через 1,5—2 года после операции все же была большей при I варианте. В области боковых резцов преддверие полости рта оказалось более глубоким при II варианте через 1—3 месяца после операции. В более позднем периоде (6 месяцев 1,5 года) глубина преддверия при I варианте оказалась большей.

Ширина прикрепленной десны во все сроки наблюдения была больше при I варианте операции. Как глубина преддверия полости рта, так и ширина прикрепленной десны в области клыков были большими при I варианте вестибулопластики.





Различие в параметрах глубины преддверия полости рта и ширины прикрепленной десны, очевидно, вызвано тем, что максимальный прирост тканей при II варианте вестибулопластики происходит в области центральных резцов, а минимальный — в области клыков, тогда как при I варианте происходит равномерный прирост слизистой оболочки на протяжении всего фронтального отдела преддверия, что делает этот вариант вестибулопластики более эффективным при мелком преддверии на протяжении всего фронтального отдела нижней челюсти. II вариант предпочтителен при мелком преддверии в пределах центральных и боковых резцов (рис. 18.37, 18.38).



А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта