Миастения

Ключевые признаки

• мышечная слабость, которая нарастает к концу дня или при повторении действий
• вызвана антителами к никотиновым ацетилхолиновым (АХ) рецепторам на мышцах
• диагноз ставится в случае: положительного теста с Tensilon®, уменьшения мышечного потенциала действия путем повторной стимуляции нерва при ЭМГ, положительного анализа на циркулирующие антитела к ацетилхолиновым рецепторам
• лечение с помошью антихолинэстеразных препаратов и/или тимэктомии

Патология

Циркулирующие антитела к никотиновым АХ рецепторам на мышцах и уменьшение количества рецепторов (возможно, за счет вызываемого комплементом лизиса) являются характерными изменениями при миастении. В результате потери АХ рецепторов миниатюрные потенциалы в мио-невральных синапсах уменьшаются до ≈20% от нормы. Вилочковая железа практически всегда изменена: в 70% случаев имеется гиперплазия, а в 15% случаев имеется тимома (доброкачественная, инкапсулированная опухоль). Заболевание может возникнуть у пациентов, получающих D-пенициламин; после прекращения его приема, симптомы проходят.

Эпидемиология

Заболевание может возникать в любом возрасте. Несколько чаще страдают ♀ более молодого возраста (пик заболеваемости у ♀ приходится на возраст 10-40 лет, а у ♂ на 50-70 лет). Распространенность заболевания состаляет ≈3/100.000 населения в США. Хотя генетическая предрасположенность может иметь значение, семейные случаи заболевания наблюдаются редко.

Клинические проявления

1. флуктуирующая мышечная слабость: может изменяться в течение минут или дней. Более длительные изменения называются обострениями или ремиссиями. Вовлечение дыхательной мускулатуры, достаточно тяжелое для того, чтобы вызвать гиповентиляцию, наблюдается у ≈10% пациентов с миастенией и называется кризисом. За исключением случаев с вовлечением дыхательной мускулатуры пациенты обычно не жалуются на слабость, они просто чувствуют себя слабыми

2. мышечные группы:
A. глазные мышцы поражаются первыми в ≈40% случаев, а в конце концов они страдают в 85% случаев. Развиваются птоз и диплопия. Изолированная глазная миастения сохраняется в течение 2-3 лет, то она вряд ли перейдет в генерализованную форму
B. поражение продолговатого мозга вызывает дизартрию, дисфагию и ограничение движений лицевой мускулатуры
C. конечности: практически никогда не бывает изолированного поражения

3. клиническая реакция на холинэргические препараты

Диагностические исследования

Обследование на предмет других заболеваний

Тесты, необходимые для исключения заболеваний, сопутствующих миастении, приведены в табл. 2-6.

Табл. 2-6. Тесты для исключения заболеваний, сопутствующих миастении


Диагностические критерии

При соответствующей клинической картине достаточно одного из следующих признаков:

1. положительная реакция на пробу с холинэргическими препаратами
2. понижение потенциалов действия мышц во время повторной стимуляции нерва с частотой 3-5 гц при ЭМГ. Чувствительность методики ≈90%
3. положительный анализ на циркулирующие антитела к АХ рецепторам. Чувствительность методики 85-90%, специфичность ≈99,9%. Титр антител не коррелирует с выраженностью клинической симптоматики

Пробы с холинэргическими препаратами

Положительная реакция является фактически диагностической, т.к. ложноположительные случаи являются другими нарушениями нервно-мышечной передачи в результате действия ботулинического токсина, змеиного яда, отравления фосфорорганическими соединениями или в случае комбинации миастении с синдромом Итона-Ламберта. Используются следующие пробы:

1. с неостигмином: предпочтительнее для пациентов с преимущественной слабостью мыщц конечностей или дыхательной мускулатуры, когда для исследования может потребоваться определенное время. Введите 1,5-2 мг неостигмина и 0,4 мг атропина в/м. Измеряйте мышечную силу через каждые 20 мин в течение 2 ч

2. с эдрофонием (Tensilon®): в связи с быстрым, но коротким действием, предпочтительнее для исследования глазных и других мыщц, иннервируемых ЧМН. Введите 2 мг эдрофония в/в, затем через 15 сек еще 3 мг, затем еще через 15 сек еще 5 мг (максимально до 10 мг). Улучшение наблюдается уже через 30 сек и может продолжаться несколько минут

Лечение

Общие мероприятия

Следующие препараты противопоказаны при миастении: мышечные релаксанты (напр., панкуроний), антиаритмики (квинидин и прокаинамид), некоторые антибиотики. Также противопоказаны беременность и перегревание тела.

Специальные мероприятия

Лечение миастении является одним из наиболее противоречивых во всей медицине, напр., некоторые авторы считают, что антихолинестеразные препараты оказывают длительное токсическое действие на мио-невральные синапсы.

1. антихолинэстеразные препараты: повышают концентрацию АХ в области рецептора. Лечение надо начать как только установлен диагноз. Все препараты обладают мускариноподобным ПД (спазмы в животе, диарея и т.д.), которое может быть уменьшено с помощью атропина
A. пиридостигмин (Mestinon®): используется наиболее часто, имеет наименее выраженное мускариноподобное ПД. Rx: начните с 60 мг РО каждые 4 ч во время бодрствования. Повышайте максимально до 120 мг каждые 2 ч в зависимости от клинической реакции. Лекарственная форма с замедленным выделением препарата может быть показана в тех случаях, когда очень выражена слабость при пробуждении
B. неостигмин
C. амбеноний

2. тимэктомия: показана у всех пациентов с тимомами. Некоторые авторы рекомендуют тимэктомию пациентам <65 лет с генерализованной формой средней продолжительности. Операция приводит к ремиссии у 80% пациентов, хотя эффект может наступить через месяцы и даже годы. Использование антихолинэстеразных препаратов может уменьшить эффективность операции

3. плазмаферез

4. иммуносупрессия:
A. кортикостероиды
B. циклофосфамид

5. миастенический криз: временное ухудшение течения заболевания. Необходимо интубировать больного и временно воздержаться от использования антихолинэстеразных препаратов. Требуется активное лечение любых признаков пневмонии. После перевода больного на спонтанное дыхание можно возобновить назначение антихолинэстеразных препаратов

Гринберг. Нейрохирургия