Межподвздошно-брюшная ампутация

Ампутация может производиться только хирургом, знающим и умеющим делать все виды обширных резекций костей таза при поражении их злокачественными опухолями, т.е. сохранные операции.

Межподвздошно-брюшная ампутация (amputatio interileo-abdommalis), когда пересекается подвздошная кость, или экзартикуляция, когда производится удаление нижней конечности по крестцово-подвздошному суставу и симфизу, — большая, калечащая операция, выполняемая для спасения жизни больного. В подавляющем большинстве случаев она предпринимается при поражении костей таза, верхнего отдела бедренной кости или мягких тканей злокачественной опухолью, значительно реже при поражении эхинококкозом или гнойном процессе, остеомиелите костей таза, не поддающемся комбинированному лечению и угрожающему жизни больного.

Межподвздошно-брюшная ампутация считалась очень крупным, сложным оперативным вмешательством, и некоторые хирурги, сделав одну, две операции, как бы показывали, какие операции числятся на их счету.

В настоящее время, когда имеются хорошо разработанные операции обширных резекций костей таза при их поражении злокачественными опухолями, показания и противопоказания, решать вопрос о резекции иди межподвздошно-брюшной ампутации может и должен только хирург, знающий и владеющий всеми видами этих операций.

В 40—50-е годы количество межподвздошно-брюшных ампутаций, производимых в мире, резко возросло, особенно в США, а количество сохранных операций, т.е. обширных резекций костей таза, было сравнительно небольшим. Как показал наш опыт, число обширных резекций при поражении костей таза злокачественными опухолями должно превышать число межподвздошно-брюшных ампутаций в 2—3 раза, а при улучшении диагностики (более ранней) количество резекций в процентном отношении должно еще более возрасти.

При демонстрации в Московском хирургическом обществе С.Т.Зацепиным в 1987 г. больного, которому мы произвели межподвздошно-брюшную экзартикуляцию с боковой массой крестца по поводу рецидива огромной хондросаркомы, исходившей из подвздошной кости, сместившей левую почку и потребовавшей для своего удаления отсечения поперечных отростков III, ГУ, V поясничных позвонков, один из крупных хирургов заметил: «Да, мы делали подвздошно-брюшные ампутации при сравнительно небольших размерах опухолей костей таза. Это были другие операции». Возможно — тогда, когда можно было произвести резекцию таза и спасти ногу, ее опорную функцию. Этим примером мы хотим сказать, что хирург, обследующий больного со злокачественной опухолью костей таза, должен уметь выполнять любую сохранную операцию — резекцию или ампутацию.

Показания и противопоказания к резекции костей таза и межподвздошно-брюшной ампутации приводятся в большом числе работ, но следует напомнить, что в последнее время они значительно изменились. Эти показания в известной степени относительны, во всяком случае значительная их часть зависит от хирурга, который должен оперировать больного.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО разрабатываются различные сохранные операции при опухолях костей, однако за 23 года вынужденно было произведено 117 межподвздошно-брюшных ампутаций, по несколько в каждом году. Я не оговорился — вынужденно, это действительно так.

Ампутация или экзартикуляция с половиной таза производилась нами только больным с очень большими, иногда гигантскими опухолями, которые выходили далеко за пределы границ костей таза, достигали средней линии живота и даже распространялись за нее, занимая одновременно и всю ягодичную область. Опухоли, как правило, отличались высокой степенью злокачественности, морфологически низкой степенью зрелости. Часто они были столь велики и весили так много, что больные с трудом могли стоять и передвигаться или занимали вынужденное положение в кровати.

Их можно сравнить с пушечными ядрами, к которым в прошлые века приковывали каторжан в некоторых странах Европы. Избавить больного от такой опухоли, причинявшей жестокие боли и тяжелые моральные переживания, даже ценой потери нижней конечности, всей ноги — значило улучшить условия жизни больного, поскольку через 2—3 нед он начинал свободно передвигаться. В связи с тем что в 60—70-е годы межподвздошно-брюшная ампутация производилась не во всех регионах СССР, то к нам направлялись больные с Камчатки, Сибири и других регионов страны. Не всегда удавалось значительно продлить жизнь такого больного, поскольку у некоторых из них уже были недиагностированные метастазы, но иногда удавалось продлить их жизнь на несколько лет, а часть из них живы 2—5 десятков лет.

Мы хорошо знаем, что история хирургических операций у больных с опухолями костей таза началась с операции Кохера, который в 1884 г. больному с большой остеохондросаркомой правой половины таза произвел обширную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив это вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый процесс. Через 4 года больной был жив и мог ходить без поддержки. Подобную сохранную резекцию костей таза Кохер успешно произвел затем еще одному больному и представил прекрасное описание техники этого оперативного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях». Однако подобную сберегательную операцию можно было произвести не всем больным, некоторым из них требовалась ампутация ноги с половиной таза.

Эта операция в 1889 г. была впервые выполнена профессором военно-медицинской академии в Петербурге В.А.Ратимовым и Бильротом в Вене. Оба больных погибли во время операции. Об операции проф. В.А.Ратимова сообщил в 1927 г. проф. Р. Р. Вреден на Ленинградском хирургическом обществе, а об операции Бильрота узнали значительно позже от его ассистента Берга. Первым опубликовал свой случай М.Жабуле в 1894 г., хотя больной также погиб во время операции. Первым, кто произвел эту операцию в 1895 г. с хорошим результатом, был С.Жирар. Вслед за ним в 1897 г. Барденгейер успешно выполнил эту операцию 4 больным, а в 1899 г. русский хирург Эраст Георгиевич Салищев с успехом произвел такую операцию, предложив одновременно оригинальный разрез в виде ракетки, который получил большое распространение и широко применяется в настоящее время. Вслед за этим во «Враче» появляется ряд сообщений отечественных хирургов: А.А.Кадьяна (1900), Н.Н.Михайлова (1900), Л.В.Орлова (1901, 1905, 1907), В.Н.Розанова (1906), разрабатываются технические этапы этой операции. К 1923 г. А.Г.Бржезовский собрал в мировой литературе описание 43 подобных операций. Послеоперационная летальность достигла 68,6 %. В 1926 г. С.С.Юдин, кроме анализа 73 операций, описанных в литературе, сообщил об оперированной им женщине, которая не только перенесла операцию, но и после операции родила 2 здоровых детей и прожила 17 лет. Он советовал выполнять операцию под спинномозговой анестезией.

АТ.Бржезовский (1923) считал это вмешательство «операцией отчаяния, попыткой отнять у смерти почти уже захваченную ею жертву». «Удаление нижней конечности вместе с половиной таза является тем крайним пределом, дальше которого логически не может идти хирургическая мысль», — считал С.С.Юдин (1926).

По словам А.Н.Струнникова (1926), «операция удаления нижней конечности с частью тазового пояса представляет собой операцию самую крупную, она наводит ужас не только на окружающих, но и на самого оперирующего».

«В оценке современных хирургов удаление нижней конечности вместе с половиной таза является тем крайним пределом, дальше которого логически не может идти хирургическая мысль, она представляется грандиозной операцией, и производство ее является, несомненно, большим хирургическим переживанием» [Шаак В.А., 1927].

«Удаление бедра вместе с половиной таза представляет крайне тяжелую, стоящую на границе возможного, операцию» [Углов Ф.Г., 1948].

В 1939 г. в связи с 50-летием со дня производства первой межподвздошной ампутации Ю.Ю.Крамаренко собрал в литературе сообщения о 165 таких операциях, из них о 142 было сообщено и о 23 операций публикаций не было. В 1958 г. он собрал в мировой литературе сведения о 564 операциях, из них 164 принадлежали отечественным авторам. Б.Бойчев в 1961 г. сообщил, что в Болгарии было оперировано 6 человек, из них четверо умерли в срок от 1 до 6 мёс. Ю.Ю.Крамаренко придерживался мнения, что название этой операции Hemipelvectomy, Hind Quarter amputation, гемипельвэктомия, неудачно, так как не дает точного ее определения; целесообразнее сохранить отечественное название «усечение нижней конечности с половиной таза».

В послевоенные годы появились работы И.В.Иванова (1948), описавшего операцию, выполненную Г.Н.Зайцевым; Х.Д.Гаджиева (1949), Г.М.Новикова, Л.И.Княжина и М.И.Перельмана (1955); Ю.Е.Березова, Л.Д.Решетова (1955), сообщивших об 1—2 выполненых ими оперативных вмешательствах.

Значительным событием следует считать появление в 1960 г. диссертации Н.У.Хайновского, в которой он приводит данные о 26 операциях, произведенных в клинике факультетской хирургии Свердловского медицинского института за 20 лет. По его данным, послеоперационная летальность, доходившая до 70—80 %, за последнее десятилетие снизилась до 7,3 %. Это было значительным успехом по сравнению с теми результатами, о которых сообщил Н.Н.Петров в 1947 г.: в Ленинградском онкологическом институте за последние 25 лет было произведено 7 операций усечения конечностей с половиной таза, при этом 3 больных погибли на операционном столе от шока, а 2 пациента умерли в течение ближайших дней после операции.

Н.Н.Трапезников, Л.А.Еремина и др. в 1986 г. отметили, что во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР было выполнено 36 межподвздошно-брюшных ампутаций. В Ленинградском онкологическом институте им. Н.Н.Петрова за 46 лет произведено 57 межподвздошно-брюшных ампутаций. И.Т.Кныш, Б.А.Толстопятов, В.И.Королев (1989) в своей монографии указывают, что из 219 больных со злокачественными опухолями костей таза было оперировано 99, из них у 15 выполнена межподвздошно-брюшная ампутация.

Большое количество работ, посвященных межподвздошно-брюшной ампутации, было опубликовано за рубежом [Pringle J.H., 1916; Morton, 1942; Gordon-Taylor G., Paley D., 1946; Pack G.T., Ehrlet H.E., 1946; Coley B.L., Higinbotham N.L., Romien C., 1951 (14 ампутаций), Gordon-Taylor G., Monro F., 1952 (64 ампутации); Ariel I.M., 1959; Miller Т., 1959; Nilsone U., 1966; Beck, 1967 (21 ампутация) — литературные данные с 1949 по 1966 г.].

Всего было произведено 304 межподвздошно-брюшных ампутаций, из них со злокачественными опухолями мягких тканей было 165 больных, костей — 139. Умерли 170, живы, имея метастазы, 14 больных, живы без метастазов менее 5 лет 74, от 5 до 10 лет — 33, более 10 лет — 13 человек.

Первые операции выполнялись по индивидуальному плану автора:

• способ Жабуле [Juboulay, 1894] с большим задним лоскутом;
• способ Жирара [Girard, 1894] с двумя лоскутами — передним и задним;
• способ Барденгейра [Bardenheuer, 1897], с двумя боковым лоскутами;
• способ Э.Г.Салищева (1899) с оригинальным разрезом-доступом в виде ракетки, получившим в дальнейшем всемирное распространение и признание;
• способ Саварио со срединным лоскутом.

Разные авторы использовали лоскуты медиальные, латеральные, переднелатеральные. Многие хирурги вносили что-то свое в эту большую сложную операцию.

В 1968 г. В.Д.Чаклин указывал, что ампутация интерилеоабдоминалис — операция «отчаяния» — произведена у 9 больных: все больные умерли в первые 2—3 года после операции, трое из них непосредственно после операции от шока. Работая в том же институте, мы произвели к 1968 г. 12 межподвздошно-брюшных ампутаций, к 2000 г. — 94 без единой смерти в послеоперационном периоде.

В руководимом нами отделении костной патологии взрослых ЦИТО за 25 лет выполнено 117 межподвздошно-брюшных ампутаций и около 200 резекций таза, не считая мелких вмешательств — удаление экзостозов, операции по поводу кист и других доброкачественных процессов. Если бы в нашем отделении не производились большие резекции костей таза, то количество ампутаций значительно превысило 200 больных.

Некоторые авторы еще недавно выполняли межподвздошно-брюшную ампутацию при ограниченном поражении костей таза опухолью и предлагали закрывать дефект тазового кольца путем костной пластики. В последние 20 лет всем таким больным можно было бы выполнять резекцию костей таза, сохранив опорную ногу.

Показанием к межподвздошно-брюшной ампутации является злокачественная опухоль костей таза, когда не может быть выполнена их резекция:

• когда ампутация является составляющей в комплексном лечении больного;
• когда применение лучевой терапии невозможно, а химиотерапии недостаточно для излечения больного;
• при постоянных сильных болях;
• если размеры и масса опухоли не дают возможности ходить или заставляют больного занимать вынужденное положение в кровати.

Следует отметить, что общее тяжелое состояние, вызванное опухолевой интоксикацией (без наличия метастазов), не является абсолютным противопоказанием к операции.

Противопоказанием к межподвздошно-брюшной ампутации являются:

общее тяжелое состояние больного, обусловленное наличием метастазов, не поддающихся химиотерапии;
размеры и распространение опухоли, делающие межподвздошно-брюшную ампутацию невыполнимой;
тяжелые сопутствующие заболевания;
если нет надежды, что операция облегчит страдания больного и продлит ему жизнь.

Некоторые авторы непонятно почему называют межподвздошно-брюшную ампутацию сверхрадикальной операцией. С этим согласиться невозможно, так как межподвздошно-брюшная ампутация не может быть произвольно расширена. Проксимально располагается брюшинный мешок. Тела крестцовых и поясничных позвонков ограничивают зону оперативного вмешательства сзади, и, следовательно, оперирующий хирург не может в определенных направлениях расширить зону иссечения прилежащих к опухоли тканей и тем самым сделать операцию более радикальной, что возможно при расположении опухоли в дистальных отделах конечностей.

Однако межподвздошно-брюшная ампутация-экзартикуляция является операцией достаточно радикальной, поскольку плоскость рассечения, разъединения тканей проходит по естественным анатомическим границам.

При ее выполнении разъединение костей таза производят по суставам: спереди — через синхондроз лобковых костей, сзади — через крестцово-подвздошный сустав. При показаниях полностью иссекают подвздошную мышцу, значительную часть поясничной мышцы, мелкие мышцы, начинающиеся на крестце и прикрепляющиеся к верхнему концу бедренной кости, а если нужно, то и всю группу ягодичных мышц. Этим объясняются редкие рецидивы.

Во избежание ошибки перед началом ампутации необходимо с помощью биопсии, трепанобиопсии убедиться, что у больного — злокачественная опухоль.

Автору пришлось выполнить 94 межподвздошно-брюшные ампутации, В.Н.Бурдыгину — 12, Н.Е.Махсону — 9, Э.М.Гамидову — 1, С.С.Родионовой — 1 (табл. 40.1). В операционной и первые сутки после операции не умер ни один больной.

Таблица 40.1. Число операций, выполненных в период 1899—1989 гг.

Авторы	Год	Сборный или личный материал	Умерло во время операции	Процент
Салищев Э.Г. Keen, Da Costa Kulenkampf Бржезовский А. Г. Юдин С. С. Шаак В.А. Райтнер Л.М. Хайновский Н.У. Lewis R.C., Bickel W.H. Coley B.L., Higinbotham N.L. PackG.T., Miller T. P. Зацепин С.Т. Зацепин С.Т. (личный)	1899 1904 1910 1921 1926 1927 1939 1950 1957 1959 1966 1971 1989	9 19 25 43 74 40 8 26 65 43 201 28 117	6 14 18 27 45 23 1 4 1 3 7 0 0	66,7 73,6 72,0 62,8 60,8 57,0 12,0 15,4 1,5 7,0 3,5 0 0

Однако мы неоднократно видели больных, которым ошибочно ставится диагноз остеомиелита при наличии хондроили остеогенной саркомы. Производство межподвздошно-брюшной ампутации стало возможным благодаря современному наркозу, интенсивной терапии, переливанию крови, что вводилось в практику врачами-анестезиологами отделения, руководимого проф. Н.В.Меняйловым. Наибольшее число наркозов провел М.М.Белов.

Высокая послеоперационная смертность во время первых операций в начале XX в. объяснялась кровопотерей, шоком, хлороформным наркозом; операции производились без переливания крови. Переливание крови применил во время ампутации Шаак (1927).

Успехи переливания крови и кровезаменителей позволяют спокойно проводить оперативное вмешательство, даже если кровопотеря достигает 2—4 л. Переливание донорской крови должно несколько предшествовать кровопотере, а не производиться после того, как больной уже потерял свою кровь. Нужно сказать, что для своевременного переливания крови имеется полная возможность, поскольку оперативное вмешательство обычно складывается из 5 периодов, причем хорошо известны их продолжительность, техническая сложность, васкуляризация тканей, наличие патологических сосудов, особенно венозных (мелких и крупных), отчего в основном и зависит кровопотеря.

Своевременное, с некоторым опережением переливание крови возможно только при слаженной работе в операционной, когда анестезиолог и инфузиолог знают особенности оперативного вмешательства и следуют указаниям хирурга о необходимости переливания того или иного количества крови, которое может потерять больной во время следующего этапа операции. Надо считать правильным, когда кровопотеря полностью возмещена к началу зашивания раны. При такой тактике переливания крови больной теряет не только свою собственную кровь, но и кровь доноров, что снижает осложнения гомологичной крови. Не следует увлекаться переливанием больших количеств кровезаменителей, особенно солевых растворов, снижающих свертываемость крови, до окончания этапа пересечения или разделения в области крестцово-подвздошного сустава и образования заднего кожно-фасциально-мышечного лоскута. Это резко увеличивает кровопотерю и ставит хирурга в безвыходное положение: раневая поверхность после формирования лоскута при еще не полностью удаленной конечности иногда достигает 2000 см2.

Не все участки этой раневой поверхности одновременно доступны для остановки кровотечения, и бывает такой момент, когда хирург вынужден прекратить остановку кровотечения, окончить отсечение конечности и элементов половины таза и только после этого приступить к окончательной остановке кровотечения. Поэтому очень важно, чтобы к этому этапу операции не нарушились механизмы свертывающей системы крови у больного.

Кровопотеря при производстве межподвздошно-брюшной экзартикуляции колеблется от 1000 до 3500 и даже 4500 мл, что в первую очередь зависит от нозологической формы опухоли, поразившей кости таза, от ее величины, расположения и количества патологических сосудов. Хирург может ориентировочно предполагать объем кровопотери, но окончательное представление у него складывается только на каждом этапе операции. Вот почему анестезиолог и инфузиолог должны постоянно подерживать связь с хирургом и знать, к какому этапу приступает хирург. Наш опыт свидетельствует о том, что лучше производить переливание крови раньше, чем больной потеряет это количество крови в следующие 15 мин. Скорость переливания крови должна постоянно меняться.

Первый этап. Разрез, подход к подвздошным сосудам и их перевязка. Продолжительность 15—30 мин, кровопотеря 100—250 мл.

Второй этап. Отделение мочевого пузыря, подход, рассечение симфиза. Пересечение поясничной мышцы, бедренного нерва, подвздошной мышцы. Продолжительность 20—30 мин, кровопотеря 150— 300 мл.

Третий этап. Отсечение мышц от гребня подвздошной мышцы. Пересечение седалищного нерва, рассечение крестцово-подвздршного сочленения, остановка кровотечения. Продолжительность 20—35 мин, кровопотеря 200—500 мл.

Четвертый этап. Формирование заднего кожно-фасциального мышечного лоскута, пересечение крестцово-седалищной и крестцово-остистой связок, перевязка ветвей ягодичных артерий. Удаление конечности, остановка кровотечения. Продолжительность 20—40 мин, кровопотеря 300-1000 мл.

Пятый этап. Зашивание раны. Продолжительность 20—30 мин, кровопотеря 200 мл.

Таким образом, продолжительность операции от 1 ч 35 мин до 2 ч 45 мин. Кровопотеря — от 1000 до 2250—4000 мл при условии выполнения операции опытным хирургом.

Как показал наш опыт, больные, ампутация у которых сопровождалась большой кровопотерей, нуждаются иногда в дополнительных переливаниях, поэтому следует заказывать эритроцитную массу или отмытые эритроциты в количестве 500 мл на следующий день после операции.

Первые десятилетия межподвздошно-брюшная ампутация проводилась, очевидно, более или менее однообразно. Так, Н.У.Хайновский и многие другие авторы описывают этапы операции в следующей последовательности.

Разрез, предложенный Э.Г.Салищевым.

Первый этап операции (выполняют спереди):

косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, косых мышц живота, выделение элементов семенного канатика;
отделение и отведение брюшинного мешка;
перевязка подвздошных артерий и вены (наружных или общих);
пересечение бедренного нерва;
пересечение поясничной и подвздошной мышц;
пересечение лобковой кости или симфиза.

Второй этап операции:

• формирование заднего кожно-мышечного лоскута с перевязкой ветвей ягодичных артерий;
• обнаружение и пересечение седалищного нерва из заднего доступа;
• пересечение крестцово-бугорной связки — lig.sacrotuberosum и крестцово-остистой — lig.sacrospin.osa;
• подход к подвздошно-крестцовому суставу и/или рассечение связок сустава либо пересечение его долотом, пилой Джигли. После этого нога с половиной таза становились подвижными и появлялась возможность закончить пересечение оставшихся мягких тканей перед окончательным удалением ноги с половиной таза;
• зашивание раны.

Важнейшую роль при этом играет своевременная и ранняя правильная диагностика.

Больная Ф., 29 лет. В 1964 г. появились боли в правом бедре. Симптоматическое и курортное лечение ухудшило ее состояние (рис. 40.1). В Петропавловске-Камчатском и двух клиниках Москвы поставлен диагноз остеомиелита верхнего конца правой бедренной кости, два раза по месту жительства выполняли операцию, но состояние ухудшалось. В одной из клиник Москвы старый диагноз подтвержден, несмотря на явные признаки опухолевого процесса.

5.06.68 г. в подмосковной больнице по поводу «остеомиелита» были произведены четыре лимпасных разреза, удален полный таз «гнойных грануляций». Приглашен на консультацию: больная в тяжелейшем состоянии, клинико-рентгенологически у нее — хондросаркома верхней трети бедренной кости, после операции гнойное и опухолевое истощение. Проводится интенсивное лечение. Раны выполнились опухолевой тканью и грануляциями. 30.07.68 г. нами выполнена межподвздошно-брюшная ампутация. Несмотря на четыре раны с гнойным отделяемым и пролежнем в области крестца, рана зажила первичным натяжением. На 33-й день улетела домой. Через год окрепшей и сильно пополневшей прилетела на контрольный осмотр. Вернулась на свою прежнюю работу чертежника-конструктора, на службу ездит городским транспортом.

В Центральном институте протезирования изготовлен протез, научилась хорошо ходить. Летом с мужем и сыном проводила отпуск, плавая на шлюпке по Тихому океану и занимаясь ловлей рыбы. Через 6,5 лет диагностированы легочные метастазы. Скоропостижно скончалась от кровотечения в плевральную полость. Жизнь больной была продлена на 6 лет, никакую другую операцию выполнить не представлялось возможным.

Больной К., 17 лет, житель Вятской области. По поводу болей в левом бедре лечился симптоматически (рис. 40.2). Данные рентгенограмм трактовались неправильно. Когда опухоль достигла очень больших размеров, был поставлен диагноз остеогенной саркомы, хирурги считали, что операция невозможна. Больной стационирован в ЦИТО. Введение морфия на 2—3 ч уменьшало боль. Выполнена межподвздошно-брюшная экзартикуляция. После операции больной избавился от болей, научился ходить на костылях, а через 3 мес стал хорошо ходить на протезе с палочкой. Возобновил учебу в техникуме. Умер от легочных метастазов через 4 года.

Проводя 7-ю операцию по изложенной выше методике, мы оказались в сложнейшей ситуации. У больного выявлена больших размеров хондросаркома седалищной кости, хорошо определявшаяся через прямую кишку.

Провести скальпелем препаровку между злокачественной хрящевой опухолью и ампулой прямой кишки было невозможно — мы неминуемо ранили бы (вскрыли) ампулу прямой кишки и жестоко инфицировали рану или повредили злокачественную опухоль, которой свойственны имплантационные метастазы. По описанной выше методике, когда пересечение подвздошной кости или рассечение связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава осуществляется после формирования заднего кожно-мышечного лоскута с задней стороны, произвести препаровку опухоли в данном случае было невозможно. Поэтому мы изменили методику.

Методика межподвздошно-брюшной ампутации-экзартикуляции по Зацепину. Разрез начинают на 10—12 см выше передней верхней ости подвздошной кости по передней подмышечной линии и ведут до наружного отверстия пахового канала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, а затем фасцию наружной косой мышцы живота, перевязывают a. et v.epigastrica inferior. Выделяют семенной канатик с сопровождающими сосудами. Тупо раздвигают волокна внутренней косой мышцы живота, отслаивают брюшинный мешок и, приподнимая мышцу, скальпелем или ножницами рассекают внутреннюю косую мышцу. Осторожно рассекают предбрюшинную фасцию, брюшинный мешок отодвигают медиально от верхней ветви лобковой кости так, чтобы обнажились наружные подвздошные сосуды и общие подвздошные сосуды частично или на всем протяжении, а если нужно, то и бифуркация аорты и нижней полой вены и даже общие подвздошные сосуды противоположной стороны.

Уровень выделения сосудов зависит от размеров внутритазовой части опухоли и, следовательно, уровня, на котором возможно и нужно перевязывать общие или наружные подвздошные сосуды. Вместе с брюшинным мешком на его задней поверхности смещается и мочеточник, в чем обязательно нужно убедиться: мочеточник хорошо виден на фоне брюшины. Это особенно важно, если уже было оперативное вмешательство в забрюшинном пространстве.

Мы несколько раз обнаруживали мочеточник фиксированным («запаянным») в рубцах на том или ином протяжении, и только вовремя предпринятые поиск и мобилизация мочеточника спасали его от ранения. После отведения брюшинного мешка хорошо видна общая и наружная подвздошные артерии и несколько медиальнее и глубже располагающиеся общая и наружная подвздошные вены. Обычно нетрудно обнаружить и место деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Внутреннюю подвздошную вену сразу увидеть не всегда удается, она лежит проксимальнее и глубже артерии. Рассекают фасциальное влагалище сосудов вдоль и выделяют наружную подвздошную артерию мягким зажимом на протяжении 5—8 см. Проксимальный конец перевязывают двумя надежными лигатурами или одну из них на атравматической игле прошивают, на периферический конец накладывают одну лигатуру и артерию пересекают, концы ее разводят и затем также перевязывают наружную подвздошную вену. Обязательно соблюдать такую последовательность: сначала артерия, затем вена.

Вопрос о перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен решить, зная различные точки зрения на этот этап операции. Выделение внутренней подвздошной артерии нужно производить осторожнее, так как она уходит в глубь малого таза и менее подвижна, потому что ее фиксируют отходящие от нее верхняя и нижняя ягодичные артерии, особенно ветви верхней подвздошно-поясничной и запирательной артерий (a.iliolumbalis и a.obturatorius). Выделяя внутреннюю подвздошную артерию, можно легко ранить одноименную вену, которая располагается под ней и несколько проксимальнее. Внутреннюю подвздошную, вену при ампутации не перевязывают, так как по ней кровь оттекает от органов малого таза. Эту вену и артерию перевязывают, если перевязывают и пересекают общие подвздошные сосуды. Рассекают фасцию по наружному краю поясничной мышцы; под ней и между ней и подвздошной мышцей легко обнаруживается бедренный нерв, в который вводят 10 мл 2 % раствора новокаина, после чего рассекают его бритвой на уровне, более высоком, чем затем будет пересечена круглая большая поясничная мышца (m.psoas major). Пересекают поясничную мышцу; подвздошная мышца может быть пересечена или спущена распатором в дистальном направлении.

В нижнем отделе раны острой препаровкой и оттягиванием мягких тканей обнажают симфиз по передней поверхности или лобковые кости этой или, если нужно удалить весь симфиз, противоположной стороны. После некоторой мобилизации мышцы (прямой мышцы, приводящих мышц, прикрепляющихся к ветвям лобковой кости) осторожно отводят мочевой пузырь, изогнутым распатором отделяют все ткани по внутренней поверхности симфиза так, чтобы конец распатора прошел на задненижнюю поверхность, затем также отделяют мышцы по наружнонижней поверхности, чтобы два распатора встретились или чтобы можно было провести в этот канал указательный палец.

Если решено рассечь симфиз, то ассистент держит изогнутый распатор, введенный со стороны полости таза, защищая мочевой пузырь и уретру, а связки сравнительно легко рассекаются скальпелем. Нужно помнить, что наиболее крепкая связка расположена по нижней поверхности, ее пересечение сопровождается характерным звуком, и только после этого появляется подвижность одной половины таза по отношению к другой.

Если решено пересечь ветви лобковой кости, то в канал проводят зажим С.П.Федорова, которым захватывают пилу Жигли и легко перепиливают лобковую кость.

Если же подвижность на месте остеотомии не появляется, это значит, что пила была проведена неправильно, через запирательное отверстие и перепилена одна горизонтальная ветвь. В этом случае нужно медиальнее — ближе к средней линии — провести мобилизацию лобковой кости и повторить перепиливание. Если опухоль распространилась до симфиза, можно пересечь ветви лобковой кости с противоположной стороны и удалить весь симфиз целиком.

Во время мобилизации мочевого пузыря, особенно у пожилых мужчин с гипертрофией предстательной железы, бывают расширены венозные сосуды на поверхности пузыря, которые легко повреждаются. Не нужно пытаться захватить их зажимом, это удается с большим трудом. Следует с двух сторон наложить атравматические швы и перевязать сосуды.

После рассечения симфиза рану в этом месте тампонируют салфетками.

После пересечения поясничной и смещения распатором подвздошной мышцы становится видимым седалищный нерв, располагающийся в углублении между телами крестцовых позвонков и боковой массой крестца соответственно боковым отверстиям, через которые выходят нервные корешки. Обычно седалищный нерв в этой области представлен 3 порциями, которые ниже сливаются. В каждую порцию нужно ввести достаточное количество 2 % раствора новокаина — всего 25—30 мл, а наркоз должен быть углублен.

Бритвой, острым скальпелем пересекают седалищный нерв. Очень осторожно обнажают распатором область крестцово-подвздошного сочленения, обращенную в сторону ягодичного отверстия; имеется опасность повреждения v.sacralis lateralis, v.sacro-ilealis и других сосудов, образующих у некоторых больных целое сплетение. Остановить кровотечение часто бывает очень трудно, поэтому приходится тампонировать, пересекать кости в области крестцово-подвздошного сочленения и лишь после этого останавливать кровотечение на глаз. Если же удается разглядеть линию крестцово-подвздошного сустава, то у некоторых больных рассекают все его связки скальпелем, у других же заканчивать процедуру приходится при помощи долота или осцилляторной пилы.

После этого необходимо рассечь связку между поперечным отростком V поясничного позвонка и задней верхней остью. Если хирург знает хирургическую анатомию таза, а опухоль не слишком больших размеров, ассистент надавливает на удаляемую половину таза, которая отходит кнаружи и кзади. При этом создаются условия для отведения опухоли от прямой кишки и мочевого пузыря, а хирург в тазовой клетчатке пальцами находит lig. sacrospinosum и пересекает ее ножницами, или скальпелем, а затем несколько дистальнее находит и пересекает lig. sacrotuberosum.

После этого рану тампонируют, ногу поднимают и дополнительно смазывают йодом и приступают к формированию заднего лоскута. Разрез проводят по медиальной поверхности бедра, отступя на 3—5 см от пахово-бедренной складки, далее ведут по ягодичной области кзади от большого вертела, огибая его так, что он встречается несколько выше передней верхнеей ости с первым разрезом под острым углом.

Постепенно углубляя разрез и отсекая от нисходящей ветви лобковой кости мышцы дна полости таза, хирург доходит до lig. sacrotuberosum крестцово-бугорной связки и далее до крестцово-остистой связки lig. sacrospinosa. После пересечения этих связок, если они не были пересечены из переднего доступа, остается пересечь недосеченные волокна ягодичных мышц, а также мышц, начинающихся на крестце и прикрепляющихся к бедренной кости.

Грушевидная мышца (m.piriformis) и копчиковая мышца (m.coccygeus) имеют довольно широкое мышечное начало на передней поверхности крестцовой кости и сравнительно тонкую сухожильную часть на бедренной кости, в связи с чем служат мостиками распространения парабластоматозных метастазов, например хондросаркомы. Нужно иметь в виду, что m.coccygeus обычно незаметно для хирурга пересекается вместе с lig.sacrospinosum. После этого ногу с половиной таза, опухолью и всеми мышцами, которые начинаются на костях таза и заканчиваются на бедренной кости (они покрыты отграничивающимися фасциальными образованиями), удаляют (рис. 40.3).

Этими анатомическими особенностями и объясняется тот факт, что после межподвздошной экзартикуляции местные рецидивы встречаются значительно реже, чем после резекций. Хондросаркомы не имеют определенных четких границ в костной ткани, и клинические наблюдения дали основание таким крупнейшим американским онкологам, как Грегори Пек (G.Paek) и Теодор Мюллер (Т. Miller) говорить о недопустимости пересечения подвздошной кости, но об обязательном ее вычленении в крестцово-подвздошном суставе и симфизе при поражении костей таза хондросаркомой, т.е. они возражают даже против межподвздошно-брюшной ампутации, настаивая на обязательной межподвздошно-брюшной экзартикуляции. Это позволяет при хондросаркомах и ряде других опухолей получить хорошие результаты с большим процентом 5и 10-летнего выживания. Без сомнения, хирург должен решить, как поступить, помня, что экзартикуляция не увеличивает степень инвалидности больного. Об этом нужно всегда помнить, когда ставят показания к резекции тазовых костей.

Местные рецидивы встречаются в тех случаях, когда опухоль перешла за эти анатомические границы, например хондросаркома поразила боковую часть крестца, перешла через симфиз на вторую лобковую кость или вросла в круглую большую поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы m.quadratus lumborum и т.п. Это относится к хондросаркомам средней или средненизкой степени зрелости, а также к другим видам опухолей (рис. 40.4).

Из изложенного следует, что во всех случаях, когда это возможно, производятся резекции костей таза, и только когда резекция невозможна, выполняют межподвздошно-брюшную ампутацию или экзартикуляцию иногда с боковой массой крестца и лобковыми костями другой стороны.

В зависимости от локализации опухоли, ее размеров, прорастания мягких тканей одна операция ампутации отличается от другой. Все виды отличий описать невозможно. Все же перечислим некоторые особенности и трудности, встречающиеся при выполнении межподвздошно-брюшной ампутации. Многие хирурги считали и считают, что если при пальпации живота граница опухоли приближается к средней линии тела, доходит до нее, то ампутация невозможна. С этим согласиться нельзя: просто выполнение операции при этом значительно труднее. Дело в том, что основание опухоли исходит из костей соответствующей половины таза, и, следовательно, основание не может доходить до средней линии — до нее доходит только вершина опухоли. Поэтому для удаления опухоли нужно пересекать кости, как и обычно в тех же местах, труднее лишь перевязывать сосуды; для этого следует делать разрез несколько медиальнее и до реберной дуги, а иногда рассекать фасциальное влагалище прямой мышцы живота (рис. 40.5).

При выходе на аорту и нижнюю полую вену (их бифуркации) иногда перед глазами и руками обнаруживаются общие подвздошные сосуды, но противоположной стороны, и если вы их перевяжете, то нужно будет ампутировать и здоровую ногу. Поэтому торопиться нельзя: прежде чем приступить к выделению и перевязке, нужно увидеть и правые, и левые общие подвздошные сосуды. Общие подвздошные артерия и вена со стороны опухоли идут в этих случаях часто сзади наперед почти вертикально, поэтому их обнаружить труднее, особенно общую подвздошную вену. Не один раз мы сначала обнаруживали сосуды противоположной стороны и только потом — сосуды, смещенные опухолью.

Иногда сосуды бывают так натянуты, так глубоко расположены в желобке опухоли, что их выделять и перевязывать трудно и опасно. Поэтому мы в таких случаях выделяем, перевязываем и пересекаем наружные подвздошные сосуды, после чего пропадает натяжение и легко перевязываются общие подвздошные сосуды.

Мы считаем важным упомянуть об одной из предложенных нами в 1974 г. методик — методике зашивания глубоких отделов раны. Шилом делаем два канала в боковой массе крестца, располагающихся косо — с передней поверхности на суставную, и один канал — в лобковой кости здоровой стороны также косо. Проводим через них крепкие нити и подшиваем мышцы к задней и боковой поверхностям крестца и лобковой кости надежно уничтожая этим большие задние карманы, т.е. резко уменьшаем рану. Особые сложности представляет группа больных, у которых опухоль прорастает большую ягодичную мышцу и клетчатку этой области а иногда кожа бывает сожжена лучевой терапией и, следовательно, образовать задний лоскут для закрытия раны невозможно.

В 1970 г. к нам обратился больной М., 47 лет, с громадной хондросаркомой левой половины костей таза и особенно крыла подвздошной кости; опухоль занимала всю ягодичную область. После трех массивных курсов рентгенотерапии проведенных по месту жительства (более 24 000 рад), кожные покровы над опухолью были нежизнеспособны, интимно спаяны с подлежащими тканями, поэтому произможн»ГГНУЮ межподвздошно-брюшную экзартикуляцию не представлялось возможным, так как нельзя было выкроить задний лоскут.

Нами была предложена и выполнена оригинальная модификация Модификация С.Т.Зацепина (1970) межподвздошно-брюшной экзартикуляции с образованием кожно-мышечного лоскута на артериовенозной ножке (a. et v.femorahs) с передней поверхности бедра (рис. 40.6). Разрез в подвздошной области для обнажения подвздошного сосудистого пучка производят по возможности латерально, чтобы увеличить ширину переднего лоскута; в своей дистальной части он проходит на 5-8 см кнаружи от сосудистого пучка.

Выделяют семенной канатик, рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, отслаивают брюшинный мешок, обнажают подвздошные сосуды. Хирург убеждается в возможности выполнения межподвздошно-брюшной экзартикуляции. Наружную подвздошную артерию и вену осторожно отсепаровывают и поднимают над горизонтальной ветвью лобковой кости. Определяют нижнюю границу лоскута — обычно это граница средней и нижней трети бедра, где выполняют поперечный разрез, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют бедренную артерию, и вену, которые перевязывают несколько дистальнее. Мышцы бедра пересекают строго по линии кожного разреза, чтобы не повредить мелкие сосуды, питающие будущий лоскут. Определяют ширину лоскута и делают два продольных разреза на бедре. Дистально они начинаются от поперечного разреза на бедре. Наружный разрез проникает до бедренной кости, вверху соединяется с разрезом, сделанным в подвздошной области; внутренний, проникающий до кости разрез заканчивается несколько латеральнее лобкового синдесмоза, из этого разреза синдесмоз и рассекают. Разрезы выполняют с таким расчетом, чтобы лоскут был достаточной ширины для закрытия всей ягодичной области, т.е. раны.

Теперь хирург приступает к очень ответственному этапу операции — отсекает мышцы, входящие в состав лоскута, от бедренной кости так, чтобы не видеть бедренную артерию и вену и отходящие от них сосудистые ветви. Кровотечение останавливают из этих ветвей только по краям образуемого лоскута, т.е. практически за его пределами, — только тогда лоскут будет хорошо кровоснабжаться. При таком образовании лоскута бедренная артерия и вена бывают не видны или видна одна их поверхность, прикрытая фасцией. Лишь при таком условии сохраняются все сосудистые ветви, питающие образуемый лоскут. (Мне пришлось видеть, как хирург перевязывал сосуды, отходящие от бедренной артерии и вены, на небольшом расстоянии от них, и в послеоперационном периоде лоскут омертвел.)

После полной мобилизации — создания кожно-мышечного лоскута на бедренной артерии и вене — его приподнимают, пересекают симфиз, бедренный нерв, m.psoas и ileacus, седалищный нерв, lig. sacrospinosum и sacrotuberosum, крестцово-подвздошное сочленение. Делают кожный разрез в пояснично-крестцовой области, окаймляющий опухоль, крыло подвздошной кости и всю нежизнеспособную кожу в ягодичной области, рассекают оставшиеся непересеченными мягкие ткани и конечность с половиной таза удаляют. Образованный на сосудистом пучке лоскут осторожно укладывают в ягодичной области и послойно тщательно подшивают.

Кровоснабжение лоскута повышено по сравнению с нормой, поскольку бедренная артерия кровоснабжает уже не всю ногу, а только кожный лоскут бедра.

С помощью предложенной нами методики можно закрыть раневую поверхность любой величины: нужно отступать от границ опухоли возможно дальше, чтобы не ранить опухоль и получить хороший результат.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых