Методы внеочагового остеосинтеза нижней челюсти

В литературе последних лет большое внимание уделяется методу компрессионного остеосинтеза или, как его еще называют «устойчивого». Так, применение внеочаговых методов фиксации отломков значительно снижает травматичность вмешательств, исключает необходимость обнажать костные отломки, отслаивать надкостницу и усугублять уже нарушенное кровоснабжение кости. Внедрение методов устойчивого остеосинтеза привело к пересмотру прежних положений о костном регенерате. Появилась возможность говорить о первичном костном сращении отломков, которое, по мнению Т.П. Виноградовой, Г.И. Лаврищевой (1974) должно служить эталоном при оценке результатов лечения переломов.  

Первичное сращение авторы определяют как сращение, происходящее путем непосредственного образования интермедиарной костной мозоли, без предварительной периостальной. Образование костного сращения первичным натяжением не означает, что произошло полное восстановление механических свойств кости в зоне сращения. Прочность кости восстанавливается полностью лишь в результате процесса перестройки, протекающего с обычной скоростью. Однако, благодаря формированию первичного сращения при необычайно малом объеме регенерата, продолжительность процесса перестройки значительно сокращается.

Было предложено устройство, в котором при создании компрессии давление передается не только на костную ткань, но и на периодонт зубов. Однако устройство применимо только при локализации перелома в области угла. Для лечения больных с переломами нижней челюсти был предложен компрессионно-дистракционный аппарат (рис. 1). Аппарат обеспечивает хорошую адаптацию, точную фиксацию костных отломков и создает условия для более полноценного питания больного, обеспечивает уход за полостью рта, что благоприятно отражается на течении репаративного остеогенеза. Однако аппарат отличается громоздкостью и сложен в изготовлении.



Рисунок 1. Состав: основание 1 с натяжным винтом 2 продольного перемещения, костные фиксаторы 3, на концах, которых установлены штанги 4, имеющие «а» вдоль оси, в которых подвижно установлен винт 5 вертикально-угловых перемещений с гайкой 6.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом, был использован внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (рис. 2). Однако этот аппарат не позволяет проводить репозицию во всех плоскостях излома, поэтому было предложено устройство для компрессионного остеосинтеза отломков нижней челюсти, которое позволяет выполнить и репозицию отломков во всех плоскостях и по всем направлениям, устранять вторичные смещения и создавать устойчивую и надежную фиксацию (рис. 3).



Рисунок 2. Устройство содержит пластины 1 и 2, заостренные стержни 3, дистрактор 4, паз 5, окно 6.



Рисунок 3. Устройство содержит каркас в виде рамки 1, спицы 2, крепежные элементы в виде гайки 3 со сферическим торцом и контргайки 4, пластины 5, охватывающие каркас и связанные между собой попарно спицами, компрессионно-дистракционный узел 6, которые связаны собой винтом 7.

С учетом математического анализа строения кости была разработана и успешно использована для лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда компрессионно-дистракционная шина, которая, обеспечивает жесткую и стабильную фиксацию отломков.

Как указывалось выше, наиболее распространенным хирургическим способом фиксации костных отломков, является костный шов, поэтому было предложено миниатюрное устройство компрессионного характера, которое в сочетании со швом кости позволяет осуществить жесткое взаимосдавление на весь период лечения (рис. 4).



Рисунок 4. Содержит пластину 1 с буртами 2 в виде планок с упорами и опорными наклонными площадками 3, имеющими сквозные отверстия 4, в которых под углом установлены шурупы 5.

Экспериментально-морфологически было показано, что при компрессионном остеосинтезе требуется меньшая активность обменных процессов, а регенерация завершается быстрее, чем при обычном остеосинтезе.

С помощью рентгено - фотоденситометрической оценки также доказана эффективность стабильной фиксации при лечении переломов нижней челюсти, осложненных воспалительным процессом. Полученные нами данные указывают на патогенетическую целесообразность создания стабильной фиксации отломков во всех случаях, когда при переломах и операциях на костях в зоне повреждения создаются местные условия для возникновения гнойных воспалительных осложнений в связи с распространенной декомпенсацией посттравматических циркуляторных нарушений и экзогенным инфицированием этой зоны. Таким образом, стабильная фиксация оказывает благоприятное влияние на купирование гнойного процесса. Фактор компрессии позволяет достигнуть не только стабильной жесткой фиксации костных отломков на весь период лечения, но и обеспечивает возможность ранних активных движений нижней челюсти, в результате чего сохраняется тонус жевательных мышц, нормальное состояние височно-нижнечелюстного сустава и прежнее окклюзионное соотношение зубных рядов.

Все это способствует более быстрому заживлению перелома и раннему восстановлению нарушенных функций глотания, жевания и речи.

Отсутствие фиксирующих приспособлений в полости рта, создает реальное удобство для гигиены полости рта, профилактики воспалительных заболеваний слизистой оболочки и пародонта, обеспечивает возможность полноценного питания больных.

Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза отличается минимальной травматичностью и максимальным щажением остеогенных структур и параоссальных тканей, стабильной фиксацией отломков. В условиях компрессионного остеосинтеза в более короткие сроки происходит нормализация регионарного кровообращения, изменяются окислительно-восстановительная реакция. Все это оказывает положительное влияние на течение репаративного процесса.

Таким образом, в условиях полной неподвижности отломков нижней челюсти правильного их анатомического сопоставления и тесного контакта, заживление перелома идет по типу прямой костной спайки без образования соединительно-тканной и хрящевой мозоли. Наиболее благоприятные условия для этого возникают при создании компрессии, равной 3,4кг/ мм.

Этим фактором и объясняется внимание ученых - травматологов к компрессионному и компрессионно-дистракционному остеосинтезу, позволяющему добиться первичного костного сращения. Предложенные для лечения переломов нижней челюсти аппараты, для внеротовой фиксации отломков, нельзя признать универсальными, так как они довольно сложны в изготовлении, часто наложение их является трудным и продолжительным оперативным вмешательством, наносящим дополнительную травму мягким и твердым тканям, нарушающим экстраоссальное кровоснабжение кости.

Они ограниченны в возможностях репозиции и не всегда обеспечивают жесткую фиксацию отломков, нарушают косметические требования, оставляя заметные послеоперационные рубцы. Спицы и стержни, применяемые в челюстно-лицевой травматологии, по аналогии с выпускаемыми промышленностью спицами Киршнера, имеют режущую часть в виде правильной трехгранной пирамиды. Такая геометрия режущей части не обеспечивает необходимых условий в зоне их введения.

Режущие кромки спиц в виде трехгранной пирамиды не выполняют своей основной функции, так как встреча режущей части с костью производится по всей плоскости, а костная стружка не эвакуируется из костного канала. Поэтому в процессе сверления почти вся энергия деформации и трения переходит в тепло. При сверлении без удаления стружки из спицевого канала, спицы продвигаются вглубь кости за счет ее прижигания, образуя отверстие, превышающее диаметр режущего инструмента. Оптимальная форма режущей части спицы, обеспечивающая отвод стружки, позволяет осуществить безожоговое сверление.

В последние годы разработан компрессионный аппарат В.П. Русанова и соавт. (1999г.), позволивший избежать вышеуказанные недоработки и добиться жесткой фиксации при переломах нижней челюсти, осложненным травматическим остеомиелитом (рис. 5).



Рисунок 5. Компрессионно-дистракционный аппарат.

Устройство позволяет комбинировать различные варианты компоновки в зависимости от вида и локализации повреждения, обеспечить лечение осложненных повреждений, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани. Приведем рентгенограмму после лечения аппаратом, спустя 3 месяца после перелома (рис. 6).



Рисунок 6. Рентгенограмма.


В.О. Кенбаев