Методики соединения суставного аллотрансплантата с концом кости больного

Нами еще в 1958 г. был предложен оригинальный метод соединения суставного аллотрансплантата с концом кости больного; мы назвали его «русский замок с секретом». Метод заключается в следующем: производят продольную резекцию концов обоих отломков, как для «русского замка», но удаляют более половины диаметра кости на величину, равную половине толщины кортикального слоя кости (рис. 35.4). При наложении одного отломка на другой получается боковое смещение, равное толщине кортикального слоя кости.

На концах резецированных участков делают меньшей ширины и толщины шипы длиной от 0,7 до 5 см (в зависимости от кости — пястная, плечевая, бедренная) так, чтобы на конце каждого отломка образовались как бы две ступеньки, а не одна, как при «русском замке». Затем отломки сопоставляют таким образом, чтобы они соприкасались друг с другом поверхностями резецированных участков, а шипы внедрялись в образованные долотом углубления в спонгиозной части или костномозговые каналы каждого из отломков. При технически хорошо выполненнном «замке с секретом» получается прочное устойчивое соединение, достоинством которого следует считать большую поверхность соприкосновения кортикального слоя аллотрансплантата с кортикальным слоем кости больного, полное закрытие костномозговых полостей обеих трубчатых костей.

С.Т.Зацепин, Н.Е.Махсон (1966) разработали метод механической конусной заточки концов резецированной кости больного и аллотрансплантата (рис. 35.5). Этот метод отличается от предложенных М.Ю.Эпштейном (1926) и Ю.Г.Абрамовым (1964, 1967). Ю.Г.Абрамов сначала предложил конические фрезы с очень большим углом скоса, а потом — цилиндрические, причем и те, и другие вращают вручную.

Мы предложили фрезы с очень небольшим углом скоса, при этом толщина кортикального слоя на конце кости уменьшалась незначительно, но эта незначительная конусность позволяла легко ввести обработанный конец трубчатого аллотрансплантата в расточенный в виде конуса костномозговой канал конца резецированной кости больного, получить интимное соприкосновение кортикального слоя аллотрансплантата по всей окружности и на протяжении до 40 мм. Этот метод получил в ЦИТО широкое распространение и высокую оценку. Для соединения костей по типу внедрения обработку (фрезерование) концов обоих отломков кости осуществляют двумя специальными фасонными конусными фрезами с согласованными общими размерами, причем одна фреза предназначена для обработки внутреннего отверстия конца одного из отломков кости, другая — внешней поверхности конца другого отломка.

Предложенный АА.Коржем и Р.Р.Талышинским замок-вилка — очень хороший метод соединения суставных аллотрансплантатов некоторых локализаций. Мы часто применяли его при пересадке верхнего и нижнего суставного конца большеберцовой кости, где треугольная форма диафиза большеберцовой кости препятствовала применению метода заточки и внедрения. Метод «русского замка» широко применял Г.М.Ведзижев, однако при некоторых локализациях (например, лучевая кость) при образовании замка он рекомендовал спиливать менее половины диаметра; наш опыт подтвердил целесообразность его рекомендации. Несколько сложнее метод, предложенный С.С.Ткаченко.


Рис. 35.4. Спаяние костей при соединении их по типу «русский замок с секретом».
а — гигантоклеточная опухоль; б, в — резекция суставного конца, аллотрансплантат соединен методом «русский замок с секретом»; г — модели операции «русский замок с секретом».


Существует большое количество методик соединения трубчатого аллотрансплантата с концом резецированной кости больного. Оперирующий хирург должен знать их и уметь выбрать наилучшую в каждом конкретном случае, так как окончательное решение можно принять только в момент сопоставления суставного аллотрансплантата и кости больного (размеры, форма, индивидуальные особенности). Более надежными, анатомически^ физиологически и механически обоснованными являются те методы соединения массивных трубчатых транплантатов, при которых осуществляется полное или почти полное анатомическое сопоставление кортикальных слоев, например «русский замок», телескопическое соединение.


Рис. 35.5. Метод механической конусной заточки по С.Т.Зацепину — Н.Е.Махсону.
а — кость после операции; б — через 4 года слияние кортикальных слоев кости больного и аллотрансплантата.


Мы не рекомендуем использовать простые соединения конец в конец, так как наибольшее количество несращений отмечено при применении этого и подобных методов. Применение их следует считать ошибкой, и плохие результаты в таких случаях не порочат метод аллопластики суставных концов, а свидетельствуют о недостаточной подготовленности хирурга, применившего неправильно выбранный метод.

Стремясь как можно раньше освободить больного от внешней иммобилизации, т.е. гипсовой повязки, мы применяли интрамедуллярную фиксацию четырехгранными титановыми штифтами ЦИТО диаметром 10—14 мм при условии, что соединение осуществляли по разработанной нами методике механической заточки и внедрения. Больным этой группы с аллопластическим замещением нижнего суставного конца бедренной кости накладывали только гипсовую лонгету. Гипсовую иммобилизацию снимали через 2 мес, т.е. при появлении первых признаков спаяния.

Необходимо помнить, что физиологический изгиб бедренной кости в сагиттальной плоскости требует, чтобы мощный металлический штифт был соответствующим образом изогнут. Поскольку изогнуть титановый штифт трудно, нами предложен винтовой аппарат для изгибания штифтов (авторское свидетельство № 906544).

В связи с частым рассасыванием верхнего метаэпифиза плечевой кости и дистального отдела лучевой кости вместо идентичного аллотрансплантата дистального отдела лучевой кости мы стали пересаживать проксимальный конец малоберцовой кости больного, т.е. аутотрансплантат, что значительно улучшило исходы операции.

По поводу головки плечевой кости мы сделали два предложения. С.Т.Зацепиным и соавт. был разработан сначала металлический эндопротез для замещения верхней половины плечевой кости, а затем пластмассовый (см. главу 36). Второе предложение С.Т.Зацепина состояло в том, чтобы подвергать аллотрансплантат специальной обработке для предотвращения нежелательных иммунных реакций и его рассасывания. Это было осуществлено в содружестве с Г.В.Богданским, М.Л.Манукяном, Л.М.Манукяном и Т.Н.Шишкиной.

Как установили С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина, после удаления костного мозга, части спонгиозы, богатой костным мозгом, из метафизарного отдела верхнего конца плечевой кости, надкостницы и связок (по рекомендации А.С.Имамалиева, 1964, 1975) в метафизарном отделе, где кортикальный слой очень тонок, появляются широкие каналы, проникающие в губчатое вещество и костномозговой канал. Эти каналы облегчают развитие бурной реакции несовместимости — рассасывание верхнего метафизарного отдела плечевой кости. Возникла идея закрыть их пластмассой, а также увеличить механическую прочность аллотрансплантата, сохранив возможность врастания в диафизарный конец аллотрансплантата и по всей его внешней поверхности новообразованной костной ткани.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом (авторское свидетельство № 865292). Взятый стерильно суставной конец аллотрансплантата очищают от надкостницы, связок, костного мозга и губчатой кости, богатой антигеноактивным костным мозгом, находящимся в метафизарном отделе, промывают 0,5 % раствором формалина, завертывают в стерильный материал и помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для высушивания. Далее изготавливают требуемое количество пластмассы из эмульсионного акрилатного порошка, растворяемого в мономере, содержащем 0,1 % перекиси бензола, причем порошок и жидкость мономера берут в соотношении 1:3.

После тщательного перемешивания сметанообразную массу медленно заливают в костномозговой канал, добиваясь того, чтобы жидкая пластмасса заполнила все пустоты метафизарной части и через отверстия в кортикальном слое метадиафизарного отдела кости, оставшиеся от питающих кость сосудов, вышла наружу. Затем кость помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для полимеризации пластмассы. После отключения термостата происходит его медленное охлаждение, что важно для предотвращения деформации пластмассы. После этого аллотрансплантат опять помещают в 0,5 % раствор формалина на месяц в холодильник при температуре +4 °С, где он хранится до операции.

Первый обработанный таким способом трансплантат 3 года назад был пересажен больному с рассосавшимся и сломавшимся аллотрансплантатом верхней половины плечевой кости. Можно считать, что методика выдержала испытание, так как новый трансплантат сросся с концом нижнего отдела плечевой кости больного и через 3 года не было видно никаких признаков рассасывания головки и метафизарного отдела. Мы понимаем, что это не идеальный метод, но все же он помогает дальнейшему утверждению аллотрансплантации крупных фрагментов костей, которую необходимо разрабатывать и совершенствовать.

Зависимость скорости и полноты перестройки массивного аллотрансплантата от уровня содержания паратгормона в крови больных. Двум больным гиперпаратиреозом и с очаговыми поражениями костей ошибочно был поставлен диагноз остеобластокластомы и произведена резекция дистального суставного конца плечевой и бедренной кости. Дефекты были замещены идентичными консервированными аллотрансплантатами. Наблюдались необычно быстрый процесс спаяния аллотрансплантата с концом кости больного и быстрый процесс перестройки. У обоих больных отмечалось высокое содержание щелочной фосфатазы; уровень паратгормона в крови не определяли. При повторном поступлении диагностирован гиперпаратиреоз. Удалена аденома околощитовидной железы. Перестроенный аллотрансплантат хорошо выполняет свою функцию более 12 лет. Эти два наблюдения свидетельствуют о новых возможностях воздействия на процесс перестройки аллотрансплантатов с помощью гормональных средств.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых