Методики мануальной терапии при блокировании суставов

Задачей манипуляционной терапии считается восстановление суставной подвижности, «суставной игры».

В этих целях совершают дистракцию суставных поверхностей, добиваясь зияния сустава или взаимного смещения (сдвига) суставных поверхностей. При этом более щадящим приемом является чистая дистракция. Процедура начинается при среднем положении сустава, когда капсула расслаблена. В качестве подготовки к манипуляции рекомендуют провести массаж, легкие расслабляющие пассивные движения или новокаиновую инфильтрацию в места наибольшей болезненности. Это особенно целесообразно тогда, когда при восстановлении движения еще продолжаются боли, или в тех случаях, когда мышечные спазмы так сильны, что нельзя провести манипуляцию.

Согласно описаниям K.Lewit (1966, 1973), основные технические правила сводятся к следующему. Принцип манипуляции тот же, что и при вправлениях больших суставов при их сублюксации: на очень короткий промежуток времени оттягивают сочленяющиеся кости («открывают» сустав) или их несколько перемещают коротким быстрым движением. При успешной манипуляции можно услышать звук, напоминающий хруст пальцев при их растяжении.

Мобилизация — это многократные пружинящие ритмические воздействия в направлении оси (осей) сустава на фоне предварительного усилия в целях безболезненного устранения мышечного напряжения и функционального блока.

Направление, в котором надо провести манипуляцию, определяется положением суставных поверхностей. Далее необходимо «запирание» (фиксирование) остальных отделов позвоночника, исключая сустав, который подвергается манипуляции. Затем медленно делают максимально пассивное движение в пораженном суставе в нужном направлении, ждут, пока больной расслабит мышцы, и, наконец, производят быстро, но без большой силы основное вправляющее движение. Также и при манипуляциях на позвоночнике первая фаза — это фиксирование («замыкание») соседних, чаще проксимальных отделов с целью последующей мобилизации блокированного позвоночного сегмента. Фиксируемую часть прижимают или к себе, или в направлении кушетки. Так достигается замыкание всех суставов, за исключением блокированного, чтобы их защитить от манипуляционного толчка. Этому толчку — основному элементу манипуляции — и предшествует мобилизация блокированного сустава. Совершается 10-20 ритмических пружинящих, до крайних положений сустава, движений.

Нередко уже этого одного достаточно для деблокирования. Мобилизация, таким образом, может оказаться не только подготовкой, но и завершением процедуры, ее альтернативой, особенно у пожилых пациентов с тугоподвиж-ным позвоночником, например, при выраженном спондилезе. Вторая фаза — собственно манипуляция. Из достигнутого при мобилизации крайнего положения сустава последний в момент расслабления больного, лучше во время выдоха, своеобразным толчком внезапно выводится из блокированного положения. Толчок малой амплитуды совершается молниеносно из обязательно сохраняемого положения мобилизации в направлении, из которого сустав был выведен в первой фазе. При этом часто слышится щелчок, сразу наступает гипотония соответствующей мускулатуры и увеличение подвижности сустава. Если при этом деблокирования сустава не состоялось, щелчок нередко возникает вновь при повторной манипуляции.

Плоскость, в которой должна проводиться мануальная терапия, французской школой определяется как «свободное направление», направление нормальной подвижности (Maigne R., 1961). Чешская школа, наоборот, исходит из того, что в блокированном суставе может оставаться гипермобильность (Jirout J., 1970; Lewit К., 1973) на фоне предварительно приложенного незначительного усилия в целях безболезненного устранения мышечного напряжения и функционального блока в одном направлении. Деблокирование следует проводить в направлении имеющейся блокировки, но не наиболее грубой, не в том движении, которое вызывает наиболее резкую боль, а в направлении самого легкого блокирования; не всегда место наибольшей боли является зоной блокирования. Так, при тех корешковых синдромах, когда сегмент ротирован и наклонен в сторону компрессии, блокирование часто происходит на противоположной стороне. Лишь в таких случаях приходится иногда пренебречь при деблокировании болевыми ощущениями или, как упоминалось, предпослать ему тепловые и другие противоболевые процедуры.

При наличии блокированных суставов на разных уровнях следует начать с одного, лучше в области ключевого пояснично-крестцового сегмента. При этом нередко деблокирование других происходит уже спонтанно. Можно сочетать манипуляции на одном уровне с иммобилизацией на другом. Первый контроль — через две недели. Если не требуется повторного деблокирования, второй контроль может быть осуществлен через следующие три-четыре недели. Если на этот раз нет рецидива, можно отсрочить очередной контрольный осмотр на полгода. В случае неуспеха манипуляции она может быть повторена через несколько недель. После двух-трех безуспешных манипуляций от них следует отказаться. Манипуляции, особенно повторные, не должны быть слишком энергичными, насильственными. При манипулировании на позвоночнике следует учесть, что кистевая хватка (hand griffe), обеспечивающая чистую тракцию по длинной оси, должна быть направлена перпендикулярно к суставным поверхностям. Уже это само по себе ведет к зиянию сустава. Для поясничного сустава эта хватка ротирующая. Непосредственно контактирующие с позвоночными структурами части рук — это подушечки пальцев, область гороховидных косточек, головки и основания II и V пястных костей и точка между ними — так называемый корень кисти.

В целях замыкания соседних межпозвонковых суставов с блокированным их следует максимально, но без насилия сместить (с элементом ротации) в противоположных направлениях. В этих условиях последующий толчок в направлении ротации скажется на расположенном между ними блокированном сегменте. Изгиб или ротация при этом произойдет в указанном сегменте по принципу стальной пластины (Maigne R., 1961): если такую пластину, держа за противоположные концы, ротировать в противоположных направлениях, посередине возникает излом. Если же далее согнуть ее, то вершина изгиба окажется на уровне этого излома. Манипуляционная техника ныне излагается в десятках монографий, учебников, методических письмах. Мы излагаем лишь наиболее часто употребляемые приемы.

В области поясничного отдела позвоночника применяются следующие нацеленные кистевые хватки. Простая дорзальная контактная хватка при вентральном провисании. Этот гиперлордирующий прием применяется редко. Под грудь и пах подкладываются подушки.



Точка гороховидной косточки или корня кисти врача контактирует с определенным остистым отростком пациента. На корень кисти кладется кисть другой руки. Мобилизирующее напряжение («замыкание») достигается пружинящим давлением и толчком за счет усилия плеч по направлению подушек. Врач стоит, чуть повернувшись к головному концу кушетки, пальцы его контактирующей руки направлены краниально. Сустав прижимается к нижнему позвонку блокированного сегмента. Мобилизующее «замыкание» обеспечивается лор-дозированием между подложенными подушками.

Универсальный прием мобилизирующего «замыкания» поясничного отдела позвоночника, или так называемая основная поясничная манипуляция (рис. 12.7), применяется наиболее часто. Пациент лежит свободно на боку, нога, расположенная сверху, согнута. Тыл ее стопы упирается в область подколенной ямки другой (нижележащей) ноги.

Чем краниальнее расположен пораженный сустав, тем в большей степени сгибается расположенная ниже нога и соответственно выше, над коленной ямкой ее, упирается тыл стопы другой, согнутой ноги.

Врач, стоящий лицом к больному, наклоняется и упирается спереди в плечо больного своим локтем, а в согнутое его колено — своим бедром. Рука, упирающаяся в плечо больного, обеспечивает вращение отдельных позвонков, мобилизацию позвоночного сегмента. Когда один сегмент при этом замыкается, соседний позвонок вовлекается в упомянутое вращение. Так, чтобы вовлечь сегмент hm.w, плечо ротируется до тех пор, пока не станет ощущаться вращение позвонка Ln, а вместе с ним и Ьщ. Плечо больного фиксируется, и врач приступает к вращению таза в обратном направлении: своим коленом он толкает колено больного. Когда при пальпации остистого отростка Ly определяется его вращение, то в момент вовлечения в это движение позвонка Ln следует считать сегмент LUMV замкнутым.

Как только обеспечена такая мобилизация, можно, во-первых, осуществить замыкание до позвонка Lm, фиксируя это положение плеча. Затем дополнительным давлением на колено больного вызывается повторное напряжение тканей в сегменте Lm-iv- Во-вторых, снизу осуществляется замыкание до Ln. Фиксируется данное положение таза, а затем сверху нужно вызвать пружинящее напряжение («замыкание») тканей до Lm. При фиксированном плече производится вращение таза с помощью руки, толкающей колено больного. Можно, наоборот, при фиксированном тазе больного вращать рукой его плечо. Можно также во время мобилизации обрабатывать обеими руками паравертебральные мышцы по методике мягкотканевой техники.



Начинают замыкание сверху, оценивая начальное напряжение пальцами краниально расположенной руки.

У высоких пациентов пальцы руки врача, упирающейся локтем в плечо больного, не достают до нижних позвонков. В таких случаях можно контролировать замыкание двумя пальцами пальпирующей руки.

Также замыкают суставы до расположенного снизу позвонка пораженного сегмента. Затем фиксируют плечо с позвоночником, включая верхний позвонок сегмента, и производят толчок коленом, контролируя пальцами состояние сегмента. При этом пальцы, лежащие на каудальном позвонке, вместе с предплечьем могут помочь одновременным легким толчком. Кистевая хватка имеет целью зияние сустава, расположенного сверху.

Следует учесть ряд трудностей выполнения основной поясничной манипуляции. Нередко трудно определить момент и факт замыкания за счет возникающего напряжения тканей. На гипермобильном позвоночнике не всегда удается достичь необходимого напряжения тканей, а для гипомобильного позвоночника развиваемые при этом приеме усилия недостаточны. В этих не столь частых случаях требуется более сильная хватка кисти, которой пользуются при лордосколиотической модификации данного приема. Известно, что при наличии поясничного лордоза наклон туловища в сторону сопровождается ротацией в противоположном направлении. Данная модификация основана на замыкании при пассивном лордозировании с наклоном в сторону, но с ротацией в своем, а не противоположном направлении.

Лордосколиотическая модификация основной поясничной манипуляции (рис. 12.8). Больной укладывается на бок с подушкой под плечом и тазом. Положение ног — как и при предыдущей манипуляции, но нижняя нога выпрямлена резко, что обеспечивает лордозирование. Врач отталкивает плечо больного своим локтем и кистью, обеспечивая ротацию верхнего отдела туловища (вплоть до поясницы) в сторону бокового наклона этого отдела позвоночника. Ногой также упирается, но больше сверху, в согнутое колено больного, фиксируя таким образом таз. Затем толкает в дорзовентральном направлении каудальный позвонок блокированного сегмента корнем кисти свободной руки. Предплечье стоит вертикально к оси позвоночника. Теперь толкают плечо больного вниз до тех пор, пока краниальный позвонок сегмента замкнется. Тогда-то и производят толчок корнем кисти. При этом происходит дорзовентральный сдвиг, обеспечивающий зияние обоих межпозвонковых суставов, больше верхнего.

Кифотическая модификация основной поясничной манипуляции (рис. 12.9) обеспечивает замыкание при ротации поясничного отдела во взаимно противоположных направлениях. Положение больного — как и при предыдущей модификации, но нижерасположенное бедро слегка согнуто, а таз уже при укладывании ротируется вышерасположенной половиной в направлении вниз — к столу. Это облегчает давление кистью сверху и облегчает кифозирование. Затем оттягивают снизу лежащую руку больного вперед и каудально к краю стола, что усугубляет кифоз и ротацию. После этого врач толкает локтем одной руки вышележащее плечо больного, другим — таз пациента, а своим бедром — его свисающее бедро. Пальцы руки, фиксирующей таз, лежат на остистом отростке каудальнее блокированного позвонка. Плечо больного фиксируется локтем краниально расположенной руки, а остистый отросток краниального позвонка — большим пальцем этой руки. Толчок осуществляется предплечьем и локтем другой руки, лежащими на тазе больного. Толчок усиливает как ротацию, так и растяжение. Эта модификация обеспечивает не только зияние в суставе, но и растяжение, что ведет к восстановлению ограниченного до этого флексирования в поясничном отделе.

При локализации блокированного сустава в люмбосакральном сегменте манипуляция упрощается: каудально расположенная кисть лежит на ягодице, контактируя с седалищным бугром.

При ограничении боковых наклонов можно пользоваться универсальной методикой (в нейтральном положении поясничного отдела позвоночника). Однако, когда надо манипулировать на стороне ограничения наклона туловища, лучше пользоваться модификацией лордотической. При необходимости же манипулировать на противоположной стороне предпочтительнее модификация кифотическая. Другими словами, практика мануальной терапии установила необходимость пользоваться такими приемами, которые разрушают установившиеся в процессе деформации сегмента иннер-вационные стереотипы. Искусственное — за счет мануальной терапии — лордозирование создают тогда, когда сустав блокирован на выпуклой стороне сколиозированного сегмента. Кифозирование же создают, наоборот, когда сустав блокирован на вогнутой стороне сегмента. Так, если налицо фиксированный наклон влево при одновременном фиксированном лордозе (затруднении сгибания), блокированным является сустав слева. Больного кладут на правую сторону, воздействуя на левый сустав с помощью кифозирования.

Все изложенные правила имеют отношение к случаям первичного поражения суставов. Если же блокирование лишь сопутствует актуальной грыже диска, корешковой компрессии, мануальную терапию следует проводить в направлении, в котором процедура наименее болезненна. У больных такого рода эффективнее тракции или — лучше — сочетание с тракционной терапией.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)