Метатарзалгия

Описывая болевой синдром в области IV метатарзофалангового сустава, T.Morton (1876) полагал, что боль обусловлена ущемлением пальцевых ветвей наружного плантарного нерва между головками IV и V метатарзальных костей вследствие гипермобильности V кости. L.Betts (I940) уточнил локализацию синдрома и связь его с поражением (укорочением и ирритацией) четвертого плантарного нерва пальцев. Нерв этот толще других, более фиксирован и имеет не один, а два источника: одна ветвь отходит от медиального плантарного нерва, другая — от латерального плантарного (рис. 4.31). Сформировавшись таким образом, он далее направляется между коротким сгибателем пальцев и подошвенным апоневрозом проксимальнее головок метатарзальных костей. Здесь плантарный нерв четвертого пальца прободает апоневроз, идя под глубокой поперечной плюсневой связкой (рис. 4.32). Дистальнее связки нерв возвращается в щель между III и IV пальцами, делясь на медиальную и латеральную ветви, иннервирующие противолежащие части соответствующих пальцев.

В 1944 г. L.Baker и H.Kuhn на 18 трупах подтвердили указанные выше анатомические отношения и на основании операционных находок определили процесс как «локализованный дегенеративный фиброз с нейроматозной пролиферацией четвертого плантарного нерва». R.McEIvenny (1943) писал о нейрофиброме или ангионейрофиброме как о неврите с разрастанием фиброзной ткани; H.Winkler et al. (1948) — о дистрофическом процессе с отложением гиалина и разрастанием коллагеновых волокон оболочек нерва, расслаивающих его пучки; L.King (1943), W.Bickel и M.Dockerty (1947) — о склерозирующей невроме с разрастанием соединительной ткани и сосудов периневрия. Н.Koppel и W.Thompson (1960), отвергнув на основании своих оперативных находок роль компрессии нерва между головками тарзальных костей, т.к. этому препятствует поперечная интертарзальная связка, считали, что травматизация нерва происходит под самой связкой.

Некоторые авторы связывали процесс с ишемией за счет уплощения передних отделов стопы («передняя плоская стопа»). А.А. Лиев и Б.Т. Куликовский (1994) указывают на роль ригидности и других структур при сокращении подошвенного апоневроза, блокаде шопарова и лисфранкова суставов, что способствует ишемии нерва.

Заболевание встречается нечасто: среди всех «политен-допериоститов» в среднем в 1% (Schindel E., 1951).

Клиническая картина всеми авторами представлена однотипно. На фоне постоянной боли и парестезии в области головок III-IV метатарзальных костей возникают приступы резких болей: «как вбитый гвоздь», «иголка в коже», «как разрез кожи». Иногда боль иррадиирует в близлежащие зоны. Зоны иррадиации, особенно вверх, во время приступа расширяются. По мнению H.Koppel и W.Thompson (1960), это связано с богатством анастомозов медиального и латерального подошвенного нервов. Продолжительность приступов, по нашим наблюдениям, от 0,5 до 10-15 минут. Некоторые пациенты снимают обувь, чтобы потереть или придавить пораженную область. Боль усиливается при стоянии или ходьбе и уменьшается в покое. При пальпации определяется болезненность в области головок III-IV метатарзальных костей и близлежащих мягких тканей на подошвенной, но иногда и на тыльной поверхностях стопы. V.Winkler et al. (1948) прощупывали иногда болезненный узелок в кожной складке между пальцами. Незначительную гипоальгезию кожи IV и III пальцев находили лишь в редких случаях. У трех наблюдавшихся нами больных выявлялась, наоборот, гиперестезия с элементами гиперпатии. Рентгенологическое исследование не выявляет патологии. Требуются, однако, повторные исследования, чтобы исключить развивающуюся костную перестройку, так называемую маршевую стопу Дойчлендра (Рейнберг С.А., 1964). Удаление пораженного нервного стволика избавляет пациента от болевых ощущений.

Учет ущемления тибиального нерва с преимущественным вовлечением то одних, то других его ветвей важен в целях адекватной диагностической оценки. В наших публикациях от 1981 г. (БМЭ) и 1983 г. (1-е издание руководства) мы подчеркивали отсутствие достоверных данных в пользу вертеброгенного характера синдрома. По мнению К.Б.Петрова (1991), он встречается у больных поясничным остеохондрозом в 24%. В случае вовлечения четвертого плантарного нерва иррадиация в III-IV (иногда и в V) пальцы может симулировать картину компрессии корешка Si. В случае вовлечения внутреннего подошвенного нерва встречается преимущественная иррадиация боли в большой палец, и тогда возможна ошибочная трактовка симптома как обусловленного якобы компрессией корешка L5. Так, во втором наблюдении J.Langfitt и T.Elliot (1967) кордональные боли, т.е. проводящиеся по задним канатикам спинного мозга, распространялись от шеи до ноги и испытывались преимущественно в области большого пальца. В настоящее время в поисках местных причин подобной избирательной локализации следует учитывать и возможность синдрома тарзального канала, который может сопутствовать любому заболеванию, в том числе и остеохондрозу. В других случаях вертеброгенных болей, иррадиирующих в латеральные отделы стопы и соответствующие пальцы, следует помнить о возможной метатарзальгии.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)