Механические нарушения пронации-супинации

Переломы обеих костей предплечья
(рис. 127 и 128, по Мерлю д'Обинэ)

Степень смещения отломков зависит от уровня перелома и определяется результирующей мышечной тяги.

1. Если перелом происходит в верхней трети лучевой кости (рис. 127), то на каждый отломок воздействуют мышцы, обеспечивая соответствующий эффект, а именно: супинаторы действуют на верхний отломок, а пронаторы на нижний. Поэтому относительное смещение отломков (ротация одного по отношению к другому) будет максимальным при максимальной пронации верхнего и максимальной супинации нижнего.
2. Если перелом происходит в середине диафиза лучевой кости (рис. 128), то смещение будет менее выраженным, составляя половину максимального, поскольку пронация нижнего отломка обеспечивается только квадратным пронатором, а супинация верхнего контролируется круглым пронатором.

Исходя из сказанного, при репозиции перелома следует стремиться не только к устранению углового смешения, но и к восстановлению нормальных «коленчатых изгибов» костей предплечья, особенно лучевой. Коленчатый изгиб лучевой кости находится в сагиттальной плоскости и имеет вогнутость кпереди. Если он уплощен или его вогнутость смотрит в противоположную сторону, амплитуда пронации уменьшается. Восстановлению подлежат и изгибы во фронтальной плоскости, особенно «пронационный изгиб». Его деформация приводит к ограничению пронации из-за сниженной эффективности круглого пронатора.


Вывихи в лучелоктевых суставах

Такие вывихи редко бывают сами по себе, поскольку предплечье состоит из двух костей, зачастую вывих сочетается с переломом.

Вывих в нижнем лучелоктевом суставе
Он может быть изолированным или сочетаться с переломом диафиза лучевой кости (синяя стрелка). Это перелом Галеацци (рис. 129). Это повреждение трудно поддается лечению в связи с нестабильностью сустава при вывихе.

Вывих верхнего лучелоктевого сустава
Тут наблюдается симметричная картина - перелом Монтеджи (рис. 130), сочетающий перелом диафиза локтевой кости (синяя стрелка) вследствие прямого удара, и передний вывих головки лучевой кости (красная стрелка). Необходимо вправить головку путем тракции двуглавой мышцы (рис. 130) и восстановить круговую связку.


Эффект относительного укорочения лучевой кости

Нормальное функционирование нижнего лучелоктевого сустава может быть нарушено относительным укорочением лучевой кости:

• Нарушенный рост кости вследствие невылеченного перелома костей предплечья в детстве (рис. 132).
• Врожденный порок развития лучевой кости при болезни Маделунга (рис. 131).
• Перелом типа Путо-Коллеса является наиболее часто встречающимся переломом дистальной части лучевой кости. Этот перелом возникает зачастую при патологическом состоянии у пожилых людей. Возникает истинное смещение нижнего лучелоктевого сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости:
  • во фронтальной плоскости эпифиз лучевой кости ведет себя как наружный рычаг (рис. 133), что приводит к смещению средней линии книзу. Сила тяги треугольной связки (рис. 134) часто приводит к перелому основания шиловидного отростка локтевой кости и его отрыву. И наконец, может возникнуть расширение между суставными поверхностями, которое усугубляется разрывами межкостной мембраны и внутренней коллатеральной связки лучезапястного сустава;
  • в сагиттальной плоскости смещение фрагмента эпофиза кзади также вредит пронации-супинации.

В норме (рис. 135) оси лучевой и локтевой костей совпадают: тут две кости показаны отдельно (а) и наложены друг на друга (b).

При переломах нижнего конца лучевой кости дистальный отломок может быть наклонен кзади (рис. 136, а), оси лучевой и локтевой костей создают тупой угол, обращенный вниз и кзади; тогда конгруэнтность поверхностей нарушена, как это показано на рис. 136, b (продемонстрированы суставные поверхности и оси). Постоянное смещение элементов нижнего лучелоктевого сустава часто приводит к нарушению пронации-супинации, что может лечиться следующим образом:

• операция Мура - Дарраха - полная резекция головки локтевой кости;
• операция Капанджи - Совэ - с помощью сегментарной резекции локтевой кости над местом перелома создают ложный сустав, головку вправляют и фиксируют спицами (рис. 137).

Нарушение функционирования нижнего лучелоктевого сустава может быть связано с повреждением верхнего лучелоктевого сустава (синдром Essex - Lopresti) (рис. 138). К относительному укорочению лучевой кости приводят следующие факторы:

• резекция головки лучевой кости а вследствие общего перелома костей предплечья;
• патологическая узура в плечелоктевом суставе b;
• перелом головки лучевой кости с вколачиванием шейки кости в головку с.

Что наконец приводит к смещению нижнего лучелоктевого сустава вверх d и анормальному выступанию головки локтевой кости вниз. Этот процесс можно оценить с помощью нижнего лучелоктевого индекса (положительные значения). Только передние волокна (розового цвета) межкостной перегородки (рис. 139) могут предотвратить смещение лучевой кости вверх. Если эти волокна разорваны или недостаточно развиты, то это приводит к смещению элементов нижнего лучелоктевого сустава (синдром Эссекса - Лопрести, сложно поддающийся лечению).

Исследование нарушений функционирования нижнего лучелоктевого сустава находится еще в разработке, но уже сейчас ясно, что переломы нижнего конца лучевой кости следует лечить основательно и с самого начала.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи