Медикаментозное лечение (кроме блокирующего)

Как и при рефлекторном болевом дефансе мышц больного аппендицитом, обезболивание рефлекторных (да и компрессионных) вертеброгенных синдромов оправдано лишь частично. Недавно высказанное мнение J.G.Di Palma (1991) об анальгетиках (и даже опиатах!) как «главном» средстве лечения поясничных болей спорно.

Оно оправдано при инфекционно-аллергических анкилозирующих процессах, при которых требуется возможно дольше сохранить подвижность в позвоночных сегментах.

Анальгетики общего воздействия целесообразны в случаях возможной патологической реакции организма на боль. Продолжительная рецидивирующая боль вызывает функциональное истощение минералокортикоидного слоя надпочечников, нарушения в юкстагломерулярном аппарате почек. Это ведет к снижению чувствительности аллостерического рецепторного центра и периферических сосудистых рецепторов, способствует развитию синдрома артериальной гипертонии (Гавршшна Т.В. с соавт., 1978, 1984, 1991). В подобного рода случаях рекомендуют а- (сермион, пирроксан, эрготамин) и особенно р-блокаторы (анаприлин, обзидан, пропраналол, корданум) при высоком артериальном давлении.

Вводят обзидан и посредством фонофореза (Филиппович Н.Ф. с соавт., 1991). Однако основные лечебные усилия врач стремится направить на основной источник болезни. Попытки медикаментозного непункционного воздействия на пораженный диск в теоретическом плане представляются, казалось бы, наиболее оправданными. Это поиски этиотропных механически нетравматичных средств. Однако они пока не привели к существенным успехам. Выше упоминалось о возможном воздействии радоновых или сероводородных ванн на интимные процессы пораженного пульпозного ядра. Несколько активнее действуют в этом направлении лекарственные вещества.

Румалон — швейцарский препарат из хряща крупного рогатого скота.

Ортопедами применяется для восстановления амортизирующих свойств при различных поражениях гиалиновых суставных хрящей. Он подавляет катаболические процессы в них и повышает синтез хондроитинсульфата, способствуя созреванию хондроцитов и задержке воды в хряще. Имеются сообщения о благоприятном эффекте лечения вертеброгенных пояснично-крестцовых синдромов (Wagenhauser К, 1968; Чоботас М., Гайгалене Б., 1971; Латышева В.Я., 1985; Изаксон Х.А., 1974). Однако связан ли этот эффект со сдвигами в пульпозном ядре, в межпозвонковых суставах или в других тканях, пока не ясно. Румалон вводится внутримышечно, первый день — 0,3 мл, второй — 0,5 мл, а затем 3 раза каждую неделю по 1 мл, всего 5-6 недель. При необходимости повторять курсы вновь начинают с 0,3 мл. Эффективность румалона при остеохондрозе позвоночника убедительных доказательств не имеет.

Остеохондрин — немецкий препарат (фирма Miiller, Goppingen).

Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 6 мг органоспецифических рибонуклеиновых кислот из межпозвонкового диска, хряща, синовиальной оболочки, плаценты, а также неспецифические рибонуклеиновые кислоты из дрожжей, 50 мг прокаина. Половину содержимого шприца смешивают с содержимым ампулы гиалуронидазы (150 ME), после этого набирается остаток ампулы остеохондрина. Гиалуронидаза в этой смеси способствует лучшему проникновению различных компонентов остеохондрина, усиливая пермеабилитет. После многократного взбалтывания в шприце его содержимое вводится внутримышечно по 1 разу в 2-3 дня. В период лечения нельзя применять антибиотики. Препарат противопоказан при острых воспалительных заболеваниях. Лечебная эффективность при остеохондрозе недостаточно доказана.

Тиоловые препараты.

Выше упоминалось о «ювенильных препаратах». Дальнейшие поиски в этом направлении могли бы идти по линии подбора средств замедления возрастных изменений, возрастной деструкции костно-хрящевой ткани (Подрушняк Е.М., 1972). Известно, что тиоловые препараты — 5% унитиол, 30% тиосульфат натрия — способны защищать геном клетки от различных повреждений (Бак 3., 1968). По всей вероятности, активное влияние SH-групп на процессы метаболизма связано с тем, что эти группы входят в состав многих ферментов обмена веществ. Поддержание SH-групп в восстановленном состоянии обеспечивается НАДФ • Н2.

Способностью защищать геном клетки от повреждений, кроме тиоловых препаратов, обладают катехоламины (Weis J., 1968), гистидин и 5-метокситрептамин, а также антиоксиданты — коэнзим (Mellors A. et al., 1966; Селен В.Д. с соавт., 1968), рутин (Charman R., 1968), тироксин (Wynn J., 1968) и, возможно, ацетилхолин. Согласно Х.С.Коштоянцу (1951), ацетилхолин действует в комбинации SH-групп протеинов (активность ацетилхолина восстанавливается носителями SH-групп, а блокаторы этой группы, ее окислители, например тяжелые металлы, тормозят действие ацетилхолина). С другой стороны, как уже упоминалось при рассмотрении действия минеральных ванн, они стимулируют деятельность хондрокатепсинов, способствующих расщеплению хрящевых молекул (Чудновский Н.А., 1966). По содержанию сульфгидрильных групп в сыворотке крови при остеохондрозе пытаются судить о степени деструкции соединительной ткани (Соколова Н.Ф., 1974). Вопрос требует дальнейшего изучения.

Исходя из сказанного, на нашей кафедре была предпринята попытка лечения унитиолом больных поясничным остеохондрозом в период обострения (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Ежедневно в течение 10 дней вводилось внутримышечно по 5 мл 5% раствора унитиола. Общий эффект оказался убедительным при люмбоишиальгии и недостаточным при люмбаго. Н.Ф.Хмара и соавт. (1991) было установлено лечебное действие водорастворимого антиоксиданта унитиола в сочетании с гипербарической гипоксией.

При остеохондрозе лечебный эффект многих средств, а лекарственных в особенности, зачастую определяется больше воздействием их на экстравертебральные, чем на вертебральные очаги, в том числе на экстравертебральные зоны нейроостеофиброза, на мышцы. В этой связи представляет интерес аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Она участвует во многих процессах обмена, включая синтез белка. При распаде, превращаясь в АДФ и неорганический фосфат, высвобождает энергию, которая используется мышцами.

Экспериментально-морфологические исследования С.С.Трача и А.Д.Радзиевского (1970) позволили предположить, что АТФ действует не заместительно, т.к. она эффективна в ничтожно малых дозах, а путем стимуляции трофической функции нервных аппаратов. Т.к. эта стимуляция особенно значительна в условиях ишемии, брадитрофии, применение препарата оправдано при наличии нейроостеофиброза (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976). Ниже пойдет речь об аппликациях димексида в сочетании с данным препаратом. Обычно же его вводят внутримышечно один-два раза в день по 1 мл 1% раствора или 2 мл один раз в день, всего 30-40 инъекций. Внутримышечное введение особенно оправдано локально в приводящие мышцы плеча при гемиплегии с синдромом пассивной контрактуры, учитывая роль препарата в улучшении упругих свойств мышц при «трупном окоченении». Препарат не следует назначать при наличии выраженной сосудистой гипотонии.

Как ни важны воздействия на соединительную ткань, следует избегать полипрагмазии и назначений по умозрительным соображениям таких «рассасывающих» препаратов, какплазмол, препаратов пиразолонового ряда (пирабу-тал, бутадион, реопирин). Помимо их ульцерогенного воздействия, влияния на паренхиматозные органы, они вызывают отек тканей и дегенеративные изменения нервных стволов. С другой стороны, особую осмотрительность в отношении побочно, кумулятивно и синергически действующих лекарств следует проявлять при лечении пожилых пациентов. Аллергические, кардиоваскулярные и гипотензивные реакции возможны и при допустимых дозировках, сокращенных на 30-50%.

Патология соединительной ткани сопровождается нарушениями соотношений мукоидных веществ в крови — соотношением их поступления и использования в крови и тканях (Андреев Н.А, 1968). На эти процессы можно воздействовать гормонами (Соболева А.Д., 1968 и др.) и рядом других препаратов.

Глюкокортикоиды.

Включение АКТГ и глюкокортикоидов в комплекс лечебных мероприятий при остеохондрозе некоторые авторы обосновывают тем, что при длительном течении заболевания, особенно после пяти лет болезни, возникает вторичная гипофизарная недостаточность коры надпочечника (Билялов М.Ш., 1971). Учитывая противоотечное, противовоспалительное, антиаллергическое и ан-тиоксидантное действие кортикостероидов, их стали включать в смеси, вводимые при остеохондрозе эпидурально (Lucherini Т., 1954, 1955; Lievre J., 1955; Feffer H., 1955; GerestM., 1958; Skinhoy K, Buns О., 1959; Nay lor A., Turner R., 1961; Segal A., Gardner W., 1962; Синегубко М.Б., 1963; Романов В.К., 1964; Краснянский Ю.И., 1965; Сахаров Л.И. с соавт., 1967; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1970, 1971; Dilke Т. etal., 1973; Марголин Г.А., 1990). Эффективным оказалось и внутримышечное введение дексаметазона, кеналога, что весьма важно в связи с данными о побочных реакциях эпидурального лечения кортикостероидами.

L.Green (1975) 100 больным вводил внутримышечно в первый день 64 мг, во второй день — 32 мг, третий — 24 мг, четвертый — 12 мг, пятый-седьмой — 8 мг. При этом уменьшение болей наступало в течение первых двух суток. Б.М.Гехт и соавт. (1985) при корешковых болях с успехом сочетали местное введение гормональных препаратов с их пероральным введением через день до 80 мг. О хорошем эффекте гормональной терапии остеохондроза сообщает H.Horn (1985). Из других гормональных препаратов применялись эстрогены (Mourgues M., 1962). При местном воздействии ухудшение биомеханических свойств связок наступает лишь к 15-й неделе (Noyes F. etal., 1977). Учитывая, однако, что кортикостероиды и другие гормональные препараты небезразличны для организма, а с их эффектом могут конкурировать более безвредные препараты, их применение парентерально и внутрь некоторыми клиницистами считается при остеохондрозе нецелесообразным (Saker G., Gaida A., 1957; Дубнов Л.Б., 1966; Фарбер М.А., 1975). При гормональной спондилопатии добиваются уменьшения анаболической недостаточности, назначая половые гормоны, ретаболил или нерабол (одна внутримышечная инъекция в неделю), витамин D, рациональное питание и инсоляцию (Рейнберг С.А., 1964; Алтухова А. И., 1977; Иоффе А.З. с соавт., 1981).

В целях воздействия на гипоталамогипофизарную область и другие железы внутренней секреции рекомендуют тканевую терапию экстрактом амниона (Герман Д.Г., Кетрарь Е.Г., 1985). Предпринимались попытки применения нестероидных противовоспалительных препаратов при остеохондрозе. Индометацин (метиндол), вольтарен оказывают и анальгезирующее действие, нормализуют капиллярную проницаемость, являются сильными ингибиторами процесса соединения антигена и антитела. При лечении индометацином улучшаются не только клинические, но и иммунологические показатели: улучшение после курса перорального приема отмечают у 70% (от 25 до 100 мг в сутки в возрастающих дозах). Противопоказания: язва желудка или других слизистых, бронхиальная астма, беременность. Побочных явлений меньше при приеме близкого по действию препарата — вольтарена. При корешковых синдромах отмечают высокий обезболивающий эффект от комбинации вольтарена ампульного с В-вольтареном (вольтарен + витамины Вь Вб, В^), суммарно по три капсулы в день в течение 14 дней (Sies R., Bach G., 1982; Hautschel G., 1982). К сожалению, обезболивающий эффект нестероидных гормонов непродолжителен. Нестероидные гормоны, уменьшающие энергетическое обеспечение воспаления и нормализующие капиллярную проницаемость, назначают при болезни Бехтерева. Назначают три группы препаратов.

Первая группа — нестероидные противовоспалительные. Ввиду гастроинтестинальной токсичности их назначают только при обострении.

Вторая группа — анальгетики и миорелаксанты (как уже упоминалось, сохранять подвижность позвоночных сегментов как можно дольше!).

Третья группа — болезньмодифицирующие, глубоко влияющие на патологический процесс (уменьшение боли и припухлости, снижение системной активности — СОЭ, LgA, уровень гемоглобина) — сульфасалазин, метотрексат, Д-пеницилламин, метилпреднизолон (Hepburn В., 1988; Чепелева С.Н., 1999). Авторы рекомендуют моноклональные антитела СДф

Все эти препараты, возможно, воздействуют на аутоиммунный компонент заболевания, стимулируют восстановительные процессы. Мы их не применяем при остеохондрозе из-за нежелательных побочных явлений (головокружения, тошноты) и потому, что они отвлекают внимание и усилия врача от более целенаправленных средств лечения. Рекомендуют имеющие более прямое отношение к иммунологическим процессам пеницилламин, некоторые аминокислоты и катехоламины (Nimni M., Bavetta L., 1968; Вилен-чик И.Л., 1968; Подрушняк Е.А., 1972). Влияние такого рода препаратов на дистрофические процессы при остеохондрозе требует специального изучения. В теоретическом и практическом отношении их испытание значительно более оправдано, чем применение упомянутых выше стимулирующих средств. Здесь уместно указать на инъекционное лекарственное лечение неблокирующего характера.

Кроме введения в мышечные узелки и другие зоны нейроостеофиброза обезболивающих веществ и гидрокортизона, в указанные очаги пытались вводить средства, препятствующие «расшатыванию» суставных капсул, т.е. средства, уплотняющие соединительную ткань, усиливающие пролиферацию. Такую «пролотерапию» G.Hackett (1956) проводил путем введения раствора: глюкоза — 25,0; глицерин — 25,0; фенол — 2,5; дистиллированная вода — 100,0. Вводится такой стерильный раствор в ампулах (модификация Barbor R.,1964) в количестве 4 мл, смешивается с 6 мл 1% раствора прокаина. Он, по мысли автора, способствует фиксации крестцово-подвздошного сочленения, но основной эффект определяется обезболивающим действием. R.G.Klein et al. (1993) наблюдал благоприятное действие такого раствора и в межостистые связки, в суставные капсулы (еженедельно, всего 6 раз). Известно, что определенный эффект при «ишиасе» получали от введения карбол-антипирина периневрально (Гусман Ф.О., 1931; Четвериков КС., 1938).

В последние годы наметилась тенденция выбора, наоборот, средств размягчения рубцово-соединительной ткани. Она содержит в избыточном количестве гиалуроновую кислоту. Т.к. ее деполимеризует гиалуронидаза, производное этого фермента — лидазу — стали вводить в «триггерные зоны». Лечение рассчитано на размягчение коллагеновых структур благодаря повышению проницаемости тканевых мембран. Таким образом тормозится образование коллагеновых структур и одновременно стимулируется трофика, регенерация.

Вводят по 32-64 ЕД лидазы 5-6 раз. Однако уже образовавшаяся в результате дистрофического процесса соединительная ткань оказывается устойчивой к ферменту. Было предложено введение в болевые зоны и протеолитических ферментов.

А.Н.Геллер (1973) вводил химопсин или химотрипсин. Применялась смесь: 20 мг фермента в 100 мл 0,25% раствора новокаина, по 4 мл в болевую зону. Если первая блокада не давала эффекта, она через 3-4 дня повторялась. Т.к. результат был лучше в стадии острых болей, можно полагать, что определялся он в большей степени новокаином.

Е.С.Заславский и Е.Г.Гутман (1973) для лечения болевых нейродистрофических синдромов предложили протеолитический фермент папаин (ныне — югославский лекозим). Назначаемый в терапевтических дозировках папаин воздействует преимущественно на дистрофически измененные ткани и практически не оказывает влияния на нормальные. Они защищены от действия ферментов специфическими ингибиторами — антиферментами. Денатурированные же белки имеют почти в 100 раз большую способность к образованию фермент-субстратных комплексов с протеиназами, чем те же белки в нативном состоянии.

Помимо протеолитических свойств, подобные ферменты обладают противовоспалительным и дегидратирующим действием. Имеются данные и о прямом болеутоляющем свойстве протеиназ. Напомним, что папаин, кроме того, является ингибитором свертывающей системы крови, обладает отчетливым фибринолитическим действием. Он увеличивает время свертывания крови, протромбиновое время, повышает антитромбиновую активность, мобилизует эндогенный гепарин.

Очищенный и стерильный папаин или лекозим из флакона, разведенный непосредственно перед употреблением 0,5% раствором новокаина или тримекаина, или физиологическим раствором, вводится в болезненно измененные участки мышечно-сухожильных и периартикулярных тканей. Количество фермента, используемого для разового лечения, составляет 1-4 мг.

Курс лечения состоит из 4-6 инфильтраций папаина с интервалом в 2-3 дня. При необходимости проводятся повторные курсы с двухнедельными и более промежутками. Т.к. папаин является белковым препаратом, то при наличии у больных отчетливо аллергического фона целесообразно перед папаинотерапией, особенно при назначении повторных курсов, проводить внутрикожную пробу с микродозой фермента (0,1 мг папаина в 0,3 мл 0,8% раствора хлорида натрия). Иногда на месте инъекции на 3-24 часа появляются легкий отек, гиперемия, зуд, что объясняют гистаминоподобным эффектом и пруритогенными свойствами. Эти симптомы выражены нерезко и не служат поводом для прекращения лечения. Назначением анальгина и димедрола на период папаинотерапии удается в значительной мере избежать побочных явлений. Противопоказаниями к папаинотерапии являются кровотечения, геморрагические диатезы, декомпенсированные пороки сердца, тяжелые поражения печени и почек, старческий возраст, выраженная склонность к аллергическим состояниям.

Существуют данные о роли витамина С в синтезе коллагена, о дистрофических нарушениях в диске при дефиците этого витамина. Он расходуется при приеме ряда лекарств, бальнеофизиотерапевтических процедур. В связи с этим некоторые авторы, учитывая роль дефицита аскорбиновой кислоты в пораженных периферических нервах, рекомендуют его применение при остеохондрозе (Greenwood J., 1959; Киселев В.Б., 1965,1971). Еще более широко пользуются при остеохондрозе назначениями витамина Bi (Шамбуров Д.А., 1954; Ежевская В.В., 1956; Губер-Гриц Д.С, 1960) и особенно витамина Вп, указывая на его участие в основных биохимических процессах в организме и на его анальгезирующее действие (Натр Н., 1955; Sakei G., Gaida A., 1956; Фар-бер М.А., 1957, 1975; Колосова М.С., Листицкая Ф.М., 1959; Поемный Ф.А., Ройзен Ф.А., 1961; Стрельцова А.А., 1958; GrabnerH., 1958; Ravault P., Maitrepierre J., 1960; Бабич MM., 1961; Давыдова Ф.Б., 1961 и др.).

При дистрофических процессах рекомендуют и никотиновую кислоту — витамин РР, которая повышает концентрацию никотиннуклеотидов, сниженную в стареющих клетках (BertolliniA., 1966; Подрушняк А.Е., 1972). При дегенеративных процессах рекомендуют и витамин Е (Burkard W. et al., 1968), особенно в сочетании с глютатионпероксидазой (Christophersen В., 1968) в целях защиты генома клетки от повреждений и от накопления в ней балластных веществ. Целесообразны витаминные комплексы «Вигерин», «Декамевит», «Лонгивит», «Геровит». Д.Р.Штульман (1972) считает, что значение витаминотерапии при остеохондрозе переоценивается. Иллюзия патогенетического эффекта витаминотерапии при дискогенных радикулитах относительно невинна, если при этом только не пренебрегают назначением и других, более эффективно действующих средств.

Таковы существующие средства медикаментозного воздействия при нейроостеофиброзе, мышечно-дистрофических поражениях.

Другая группа медикаментозных воздействий направлена на мышечно-тонические нарушения при остеохондрозе. Т.к. мышечное напряжение реализуется не только как сегментарный рефлекторный ответ, но и как результат изменения стволовых, ретикулярных, а также лимбических и других церебральных структур, требующиеся при этом медикаменты могут адресоваться указанным различным уровням нервной системы.

Миорелаксанты применялись рядом авторов (Schlesinger E. et al, 1951; Voile M., 1962; Аминев Г.Л., 1966; Шандор Р.В., 1967; Чоботас М.А., Гайгалене Б.С., 1971; Веселовский В.П., 1978; Eaton E.J., 1989; VonAlbert H., 1990). Это прежде всего изопротан (скутамил-С, каризопродоль), близкий к мепротану, но действующий преимущественно на мышечный тонус. Он препятствует децеребрационной ригидности, предотвращает стрихнинные судороги. При остеохондрозе, особенно в острой стадии, но не при корешковой компрессии, его назначают в таблетках по 0,25 по 3-4 раза в день после еды. Согласно наблюдениям O.C.Kesteer (1960), при приеме 0,4 препарата после еды четыре раза в день значительное и достоверное улучшение наступало с третьего-четвертого дня. Иногда отмечают побочные явления — негрубые аллергические и диспептические явления, исчезающие через 1-2 дня. После приема изопротана, как и других транквилизаторов, не допускается вождение машины или выполнение других работ, требующих быстрой реакции. Эффект имеет место в тех случаях, когда мышечное напряжение в области поясницы и ноги составляет существенный компонент заболевания. Не следует применять препарат больше двух недель.

Эффективными миорелаксантами являются, во-вторых, лиорезал или баклофен, который, по мнению P.Mennet et al. (1972), снижает спазм мышц не только при спинальных, но и при периферических процессах. М. de Mourgues (1962) рекомендовал в тех же целях флаксидил в свечах или внутривенно. Назначают также антагонисты кальция, в частности верапамил (изоптин), с целью снизить активность миофибриллярной АТФ-азы вследствие торможения проникновения ионов Са2+ в миофибриллы.

Положительный эффект описывался и от антидепрессантов (Бейдер СИ., 1971). Назначались мелипрамин 0,025 три раза в день после еды или в инъекциях 0,05 внутримышечно в течение 8 дней. Такой кратковременный курс мелипрамина или нуредала не сопровождается существенными побочными явлениями. Иногда отмечаются легкая сухость во рту, незначительные несистемные головокружения. Баклофен и антидепрессанты противопоказаны при ночных миоклониях (Gnilleminault С, Flagg W., 1984). В отдельные дни при гиперальгических явлениях назначали и нейролептические средства, особенно у больных, которые плохо спали из-за болей. Л.М.Островская (1963), Г.А.Аминев (1966) наблюдали хороший обезболивающий эффект от внутримышечного введения аминазина по 1 мл 2,5% раствора с 0,5% раствором новокаина или от приема внутрь по 0,025. Мы, как уже упоминалось, допускаем подобный путь обезболивания лишь по жизненным показаниям, предпочитая патогенетическое воздействие на болевой очаг.

Что касается возможных лекарственных (внутрь или парентеральных) воздействий на нейроостеофиброз, то в отношении мышечно-дистрофических изменений мог бы быть использован опыт лечения прогрессирующих мышечных дистрофий. В связи с распадом мышечных белков рекомендуют прием аминокислот (глутаминовой, метионина) и белковых препаратов, в особенности ретаболила и нерабола (Ситников В.Ф., Дунаевская Г.Н., 1976). Однако поиски на этом пути должны проводиться с учетом принципиально иной сущности процесса нейроостеофиброза. Хотя нами и отмечена при этом наклонность к распаду мышечных белков в мышечно-тоническую и мышечно-дистрофическую фазу (Веселовский В.П., 1975), он связан больше с местными, чем с общими сдвигами в обмене веществ. Возможно, если будет установлена преимущественная наклонность к нейроостеофиброзу у лиц с определенными нарушениями обмена общего характера, на повестку дня станет вопрос о соответствующих терапевтических корреляциях.

При изложении вопроса о медикаментозной терапии болевых синдромов мы не привели данных о лечении анальгетиками и седативными средствами. Точка зрения автора: пока при аппендиците не знали о причине болей, врачи и пациенты искали пути противоболевого лечения. Во всех работах, в которых вертеброгенные синдромы рассматриваются как преимущественно болевые, содержится та же ошибка, что и во взгляде на аппендицит как синдром болевой. Не возвращаясь к этому вопросу, отметим лишь: в той мере, в какой приходится пользоваться этими средствами в вертеброневрологии, о них будет речь в следующей под-главе о комплексном лечении при конкретных синдромах. Это касается также медикаментозных средств воздействия на отечный корешок, на вегето-сосудистые и другие нарушения в периферическом нерве.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)