Малоинвазивная технология у больных с врожденными деформациями грудной клетки

Цель исследования: используя свой опыт оперативного лечения, обратить внимание хирургов на некоторые особенности этой операции у больных старшего возраста.

При проведении торакопластики с использованием дуги Лоренца отмечен ряд осложнений, часть из которых обусловлена особенностями технологии самой операции (повреждение плевры при проведении дуги), но другая часть зависит от возрастных особенностей (ригидность грудной клетки у больных старше 16-18 лет).

Прооперировано пять пациентов в возрасте 18 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки третьей степени. Для стабилизации ГРК мы применяли дугу Лоренца, модифицированную проф. Разумовским А.Ю. При выполнении операции по технологии Д. Насса рекомендуется надломить хрящи ребер, что не всегда удается. При установке дуги остаточная деформация вершины воронки устраняется, т.е. нет жесткой опоры концов дуги на ребра. Под воздействием силы давления ГРК на дугу последняя может смещаться по косо расположенным ребрам, сминая мягкие ткани в межреберные промежутки.

Важным фактором является наличие загрудинного горба у многих больных с воронкообразной деформацией грудной клетки. Опора грудины на дугу приходится на вершину этого загрудинного горба. У детей и подростков до 15 лет каркас грудной клетки более эластичный и выдавливается дугой, устраняя деформацию. У больных старше 16-18 лет грудная клетка становится более ригидной, и дуга не всегда исправляет деформацию полностью. Остаточная деформация и прочность дуги приводит к тому, что дуга не прилегает плотно к задней поверхности грудной стенки. Остается промежуток между пластиной и задней поверхностью грудной стенки. В таком случае дуга может оказывать локальное давление на сердце и легкие.

Чтобы избежать этого нежелательного явления необходимо или сильнее надламывать хрящи на проводнике, что не всегда удается, или дополнить MIRPE мобилизацией ГРК по Равичу, т.е. произвести поперечную стернотомию и томию хрящей ребер в местах их наибольшей деформации и устранить (разрушить) загрудинный горб, который часто является очень прочным и состоит из хрящевой ткани деформированных ребер. После этой процедуры ГРК становится мобильным, и дуга равномерно выдавливает его наружу и плотно прилегает к задней поверхности грудной стенки.

Ну и, наконец, раз уж мы все равно делаем срединный разрез, то почему нужно использовать дугу Лоренца и делать дополнительно еще два боковых разреза, а не использовать пластину типа Палтиа и обойтись без боковых разрезов? Это право выбора оперирующего хирурга, но мы считаем, что дуга Лоренца значительно надежнее и позволяет длительное время (3-4 года) стабильно удерживать ГРК в положении коррекции, что является очень важным условием для сохранения достигнутой коррекции и исключения рецидива в отдаленном послеоперационном периоде. Некоторые хирурги отмечали смещение дуги и даже ее переворот, что требовало повторной операции. Для исключения этих осложнений необходимо:

• правильно отмоделировать дугу, чтобы концы ее плотно облегали реберный каркас грудной клетки;
• среднюю часть дуги лучше оставлять ровной, без дугообразной кривизны. Это уменьшит риск переворота дуги в послеоперационном периоде;
• правильно выбрать нужный межреберный промежуток для введения дуги с учетом вида деформации грудной клетки;
• концы дуги фиксировать к ребрам.

Выводы:

1. У больных старше 16 лет прочность каркаса передней стенки грудной клетки не всегда позволяет обойтись без мобилизации ГРК.
2. Применение дуги Лоренца позволяет надежно стабилизировать ГРК в положении коррекции на длительный срок (2-3-4 года), необходимый для предотвращения рецидива.
3. Удаление загрудинного горба при мобилизации ГРК создает условия для плотного прилегания пластины к задней поверхности передней грудной стенки.

Губа А.Д., Шатохин В.Д.
Городская клиническая больница № 5 «МедВАЗ», г. Тольятти