Ложные суставы, осложненные остеомиелитом

Крайне желательно перед оперативным вмешательством провести общеукрепляющее лечение больного, корригировать иммунологический статус. Необходимо ликвидировать дерматиты или экзематозные поражения, так часто развивающиеся при остеомиелите. За 3 — 5 дней до операции конечность тщательно моют с мылом, освобождают от шелушащейся кожи и засохших гнойных струпов. Исследуют микрофлору и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

Показаниями к применению аппарата являются ложные суставы и дефекты костей, осложненные остеомиелитическим процессом. Противопоказаниями следует считать тяжелые трофические изменения конечности, когда и после сращения отломков появляются сомнения в полноценности конечности в функциональном отношении. Временно противопоказан внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратом при обострении остеомиелита. В этих случаях проводят санирующую операцию, и только после стихания инфекционного процесса накладывают аппарат.

Внеочаговый чрескостный остеосинтез без оперативного вмешательства на гнойном очаге. Такая методика лечения может быть применена при тугих ложных суставах, осложненных остеомиелитом, особенно при ограниченных краевых поражениях гнойно-некротическим процессом. Аппарат накладывают. руководствуясь основными принципами внеочагового чрескостного остеосинтеза. Однако есть и некоторые особенности: спицы проводят только через здоровые участки конечности. Нельзя вводить их через очаги инфекции, рубцы, раны и язвы. Учитывают расположение свищей. Тщательно ухаживают за местами проведения спиц в мягких тканях.

Аппарат лучше собирать накануне операции, что значительно сокращает ее продолжительность. Надежное обездвиживание отломков достигают обычно аппаратом из 4 колец, однако при необходимости число их может быть увеличено. В случае углообразной деформации монтируют на отломках по 2 кольца, а затем их соединяют резьбовыми стержнями. Если имеется укорочение сегмента конечности и необходимо его компенсировать путем остеотомии и дистракции, аппарат должен состоять минимум из 5 колец. В условиях прочной фиксации отломков аппаратом, состоящим из 4 колец, происходит более совершенное и быстрое образование сосудов, нормализуется регионарное кровообращение, улучшаются обменные процессы, изменяется реакция среды от щелочной к кислой, создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности микробов. В процессе лечения в гнойном очаге исчезают микробные ассоциации и появляются монокультуры [Мельникова В. М., 1984]. Все это создает благоприятные условия для сращения отломков и затихания инфекционного процесса. Следует иметь в виду, что стабильная фиксация отломков не является основным условием для излечения остеомиелита. Оно, как правило, должно сочетаться с хирургическим вмешательством, предусматривающим радикальную санацию гнойного очага. Надо учитывать, что применение внеочаговой чрескостной фиксации нередко приводит к обострению остеомиелита, нагноению мягких тканей в местах введения спиц, что еще раз подчеркивает необходимость комплексного подхода при лечении таких больных.

Внеочаговый чрескостный остеосинтез с вмешательством на гнойном очаге.

При наличии секвестров проводят комплексное лечение остеомиелита, включающее коррекцию иммунологического статуса, переливание крови, антибиотикотерапию (внутриартериальные или внутрикостные инфузии), общую укрепляющую терапию и оперативное лечение. В плане операции предусматриваются удаление секвестров, санация гнойного очага с применением физических методов (ультразвук, обработка полости дезинфицирующими препаратами под давлением пульсирующей струей, активная аспирация раневого содержимого и др.), заполнение остаточной полости или тотальная резекция пораженного отдела кости с последующим возмещением образовавшегося дефекта несвободной костной пластикой. После операции устанавливают активный дренаж с постоянным орошением раны дезинфицирующими препаратами или антибиотиками.

Резекция пораженных остеомиелитом отломков и внеочаговая чрескостная фиксация.

При тяжелых формах остеомиелита, сопровождающегося тотальным поражением отломков с наличием венечных секвестров, следует прибегать к резекции их в пределах здоровых тканей.

Методика.

Удаляют секвестры, вскрывают затеки, иссекают гнойные грануляции, проволочной пилой поперечно удаляют пораженные участки отломков. Адаптируют и сближают отломки. На голени обязательно проводят резекцию малоберцовой кости. Размеры резекции определяют величиной имеющегося дефекта большеберцовой кости. С целью более успешного сближения отломков на длинном фрагменте кости делают поперечную поднадкостничную остеотомию. Накладывают аппарат из 5 колец (по 2 на проксимальном и дистальном фрагментах и 1 — на промежуточном). Отломки сопоставляют и сближают, создавая между ними компрессию, а на месте остеотомии, начиная с 8 —10-го дня, проводят дистракцию до восстановления необходимой длины сегмента.
При дефектах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом, проводят оперативное удаление секвестров пораженных участков отломков, инородных тел, гнойных очагов и грануляций. Для замещения дефекта кости предложены методики, предусматривающие выполнение косой или 2-образной остеотомии на протяжении более длинного отломка и смещение образованного костного фрагмента, сохраняющего связь с мягкими тканями в направлении дефекта. Для удержания фрагмента используют скелетное вытяжение или аппарат внешней внеочаговой фиксации. Однако при нанесении косой или 2-образной остеотомии значительные участки кости лишаются связи с окружающими тканями; образуется остаточная полость, что не создает оптимальных условий для ликвидации гнойного очага и замещения костного дефекта. Учитывая эти недостатки, Н. Н. Турин предложил проводить поперечную поднадкостничную остеотомию проволочной пилой и накладывать аппарат, состоящий из 4 колец (по 2 на отломки и 1 — на промежуточный фрагмент) с одномоментным сближением костей на месте дефекта за счет временного укорочения конечности. Восстановления длины сегмента достигают дистракцией в области остеотомии и последующим образованием костного регенерата. Одномоментно могут быть сближены отломки, отстоящие друг от друга на 8 — 10 см. На голени следует проводить резекцию соответствующего участка малоберцовой кости. Методически крайне важно добиться надежного обездвиживания отломков и применения дозированной нагрузки, что обеспечивает формирование полноценного регенерата.

Неудачи применения метода в основном зависят от следующих факторов: неправильные показания к применению аппарата, применение несовершенных конструкций аппарата; погрешности в методике применения аппаратов, заключающиеся в недостаточном обездвиживании отломков и восстановлении оси сломанной кости; частые осложнения, связанные в основном с нагноением мягких тканей в области прохождения спиц.

С.С. Ткаченко