Лоскутные операции

Лоскутные операции — хирургические вмешательства с образованием слизисто-надкостничного лоскута, которым закрывают костную рану вдоль гребня альвеолярного отростка. Используется для ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны, для восстановления разрушенных тканей. Классической лоскутной операцией считается радикальная пластическая операция Цешинского—Видмана—Неймана. Эта операция показана при смешанной форме атрофии альвеолярного отростка, когда есть чередование ниш и углублений. Ее проводят при пародонтитах средней тяжести с пародонтальными карманами более 5 мм, резорбцией костной ткани на 1/2 длины корня. В результате операции ликвидируются зубодесневые и частично костные карманы.

Методика проведения операции. Под инфильтрационной анестезией проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки в пределах 4-6 зубов (так, чтобы они не проходили через зубодесневые сосочки). Между ними, отступив на 2-2,5 мм от края десны, делают два горизонтальных разреза с наружной и внутренней поверхности альвеолярного отростка. Таким образом, с вестибулярной и оральной сторон формируют трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты, охватывающие не более 6 зубов. Оставшуюся часть десневого края удаляют, отслаивают лоскуты и обнажают костные карманы. Костную поверхность и межзубные промежутки промывают растворами антисептиков. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами в межзубных промежутках. Швы снимают на 6-7-й день после операции.

Рис. Лоскутная операция Цешинского—Видмана—Неймана

Зубы, имеющие III степень подвижности, удаляют, чтобы они не поддерживали воспалительный процесс.

Хирургическое вмешательство заканчивается наложением защитных повязок, что обеспечивает защиту кровяного сгустка от инфицирования.

Достоинства этой операции: хороший доступ к костным карманам, обработка их под визуальным контролем, заживление раны первичным натяжением.

Недостатки: снижение высоты альвеолярного гребня, обнажение шеек зубов, гиперестезия дентина и косметический дефект.

Лоскутные операции используются для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т. е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует 2 вида лоскутов: простой — накладываемый в конце операции на «свое» операционное поле, и позиционный — перемещаемый в конце операции на новый участок.

Примером вмешательства с использованием простого лоскута является радикальная операция Видмана—Неймана—Цешинского (ВНЦ), Однако в настоящее время в клинической практике проводят модификации этой операции с учетом новых принципов пародонтальной хирургии:

• соблюдение отступов от разрезов до края десны не менее 1-1,5 мм (косой разрез), при этом угол наклона скальпеля к поверхности десны составляет 30-45°. Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, так что часть кармана, обращенная в сторону зуба, удаляется;
• отказ от нивелировки кости (не применяют боры, фрезы);
• бережное отношение к надкостнице (удаляют только необходимую часть);
• использование трансплантатов, аутотрансплантатов (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантатов (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластических материалов (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном).

Апикальное перемещение лоскута производят под местной анестезией, главным образом в области фронтальных зубов и премоляров. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или премоляров с образованием слизисто-надкостничного лоскута. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделенный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и проводят обработку костных карманов, удаляя также некротизированный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лоскут фиксируют межзубными швами несколько более апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края и накладывают десневую повязку.

Швы снимают через неделю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации пародонтального кармана, обеспечении плотного прилегания эпителия к шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смещения лоскута. Недостаток заключается в обнажении шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Киселеву. Проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями к ней служат тяжелая форма процесса, значительная ретракция десны, наличие обширного очага резорбции в области бифуркации.

После анестезии производят вертикальные разрезы в области клыков либо премоляров, а также между вторым и третьим молярами. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, производят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошков искусственного дентина и оксида цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глюкокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Радикальная гингивоостеопластика с применением колапола. Показана в случае генерализованного пародонтита при глубине парадонтальных карманов более 4 мм.

Предоперационная подготовка состоит в удалении наддесневых зубных отложений, депульпировании зубов при наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспалительной терапии пародонтального кармана, избирательном пришлифовывании зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2-3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 0,25 г 2-3 раза в день.

Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глазной скальпель) горизонтальным разрезом рассекают с двух сторон десневые сосочки, формируя распатором слизисто-периостальный лоскут. Далее проводят открытый кюретаж с использованием специального набора инструментов. Деэпителизацию лоскута осуществляют острыми кюретками, экскаваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат кола-пол, который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняют остеостимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку.

В послеоперационном периоде назначают антисептические полоскания, тщательный уход за полостью рта, трихопол по 0,25 г 2-3 раза в день в течение 3-5 дней. Швы снимают через 5-7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, особенно при наличии пародонтальных карманов с 2 и 3 стенками.

Важнейшее значение, в значительной степени определяющее эффективность хирургического лечения, имеют мероприятия, направленные на профилактику инфицирования пародонта. Поэтому обучать пациентов тщательной гигиене полости рта необходимо уже в предоперационном периоде, а в последующем контролировать ее выполнение.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований (Nyman, 1980; Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.). Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Осуществляется это следующим образом: после кюретажа карманов и деэпителизации на оголенную поверхность корней перед наложением швов накладывают мембрану колапола (КП-2), или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложением швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5-7 дней при соблюдении тщательной гигиены полости рта. Нерассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через 6 недель. Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью корня благоприятствует репопуляции клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Гингивоостеопластика. Гингивоостеопластику и формирование преддверия полости рта лучше проводить в стационарных условиях. Перед операцией санируют полость рта, снимают наддесневые отложения, проводят противовоспалительную терапию, ликвидируют гноетечение из пародонтального кармана. В предоперационную подготовку входит также иммобилизация подвижных зубов (по показаниям), премедикация (седуксен 1-2 таблетки за 1-1,5 ч до операции). За 3 дня до операции назначают трихопол (по 0,25 г 2-3 раза) и обучают гигиене полости рта.

Это лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративный процесс в костной ткани пародонта. С этой целью применяют костные трансплантаты — лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, препараты крови — фибринный порошок, биопластмассу и биокерамику; коллаген в виде губки; тканевые трансплантаты — склеру глаз, кетгут и др.

Выбор трансплантата зависит от состояния костной ткани в области операционного поля. Оптимальным вариантом операции при наличии внутрикостных карманов является гингивоостеопластика с использованием лиофилизированной костной муки.

Показанием к радикальной гингивоостеопластике является II-III степень пародонтита при глубине карманов до 8 мм, гиперплазия десневых сосочков и десны, оголение шеек зубов и ретракция десны, вертикальная и горизонтальная резорбция альвеолярной кости.

Операция противопоказана при резорбции альвеолярного отростка при глубине поражения III степени, наличии многокорневых зубов со значительными очагами резорбции в области бифуркации, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Методика операции. После анестезии делают вертикальные разрезы в области премоляров или клыков, а также между вторым и третьим молярами до глубины костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершине и отслаивают слизистую. Затем удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию слизисто-надкостничного лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют модифицированной костной мукой, которую закладывают в костные карманы и тщательно уплотняют марлевым шариком. Швы из полиамидной смолы накладывают в каждом межзубном промежутке. Сверху накладывают десневую повязку, состоящую из дентина и окиси цинка, замешанной на оксикорте. Швы снимают через 10-12 дней. Операция дает стойкий эффект на несколько лет, который закрепляется поддерживающей медикаментозной терапией и тщательным соблюдением гигиены полости рта.

Рис. Этапы операции гингивоостеопластики

В последнее время ведутся работы по применению биопластмассы и биокерамики в стоматологии.

Френотомия — рассечение уздечки. Применяется в основном у детей грудного возраста при укорочении уздечки языка.

Френоэктомия — иссечение уздечки с последующим ее перемещением. Применяется при диастеме в области центральных верхних зубов и наличии хорошо развитой уздечке. Проводится операция в период смены прикуса (6-8 лет).

Рис. Иссечение уздечки верхней губы (схема): а — отсечение верхнего края уздечки; б — отсечение нижнего края уздечки; в — ушивание раны

Техника операции. Проводят местное обезболивание. Двумя сходящимися полуовальными разрезами уздечку рассекают, проводят вертикальную компактостеотомию между центральными резцами, мобилизируют слизистую оболочку десны с обеих сторон, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов производят пластику десны треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу. Если преддверие полости рта глубокое, то операция сводится к перемещению слизистых лоскутов — френулопластике. Существует много методик таких операций. Одна из них предложена Glickman. После проведения обезболивания уздечку фиксируют зажимом, иссекают в виде треугольника. Края раны сближают швами. Если преддверие мелкое, то его углубляют, расширяя разрез в обе стороны, отсепаровывая слизистую оболочку в апикальном направлении. Кровотечение останавливают, в ране оставляют тампон с йодоформом.


"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина