Локальные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава

Накопленный за последние годы коллективный клинический опыт применения операций по имплантации искусственных суставов позволил судить не только о преимуществах, но и о недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью; риск внутри- и послеоперационных осложнений остается высоким - от 4,8 до 10 % (В. П. Волошин, 2005; Н. В. Загородний, 2008). Целью данной работы явился анализ локальных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава и разработка мер их профилактики.

Исследование базируется на анализе ближайших (до 1 года) и отдаленных (от 1 года до 7 лет) результатов лечения 956 больных (1096 имплантаций) с тяжелой патологией тазобедренного сустава приобретенного и врожденного генеза, пролеченных методом эндопротезирования в период с 2001 по 2007 год включительно, из них мужчин - 434, женщин - 522. Возраст первично прооперированных пациентов колебался от 15 до 85 лет (в среднем 51,3 ± 12,9 года). Использовались статистический, клинический, рентгенологический, ультразвуковой, физиологический (электромиография) методы исследования.

Основным показанием для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава явился двусторонний обменно-дистрофический коксартроз (26,8 %), односторонний посттравматический коксартроз (26,2 %) и односторонний диспластический коксартроз (20,5 %). У 782 (81,7 %) пациентов, обратившихся для лечения методом эндопротезирования, была диагностирована III стадия, у 174 (18,3 %) пациентов - IV стадия остеоартроза (OA). Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов выполнено 150 (27,4 %) больным, причем у 38 (3,5 %) больных эндопротезирование правого и левого тазобедренных суставов было выполнено в один операционный день. Наиболее часто устанавливались эндопротезы с бесцементным типом фиксации - 685 (62,5 %) имплантаций, большинство из них были с вкручивающимися чашками - 536 (51,4 %).

Ближайшие результаты первичных имплантаций тазобедренного сустава распределились следующим образом: хорошо - 1017 (92,7 %), удовлетворительно - 46 (4,3 %), неудовлетворительно - 33 (3,0 %). Группа с осложнениями составила 79 клинических случаев. По тяжести проявления локальные осложнения, относящиеся непосредственно к зоне имплантата (вывих, околопротезный перелом, гематома, нейропатия бедренного или седалищного нервов, изнашивание, нестабильность компонентов протеза), мы разделили на обратимые (легкие, средние) и необратимые (тяжелые); по инфицированности - на асептические и септические (поверхностное и глубокое инфицирование); по времени проявления - на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.

Среди локальных осложнений легкой и средней степени тяжести были отмечены следующие: послеоперационный некроз краев раны - 10 (0,9 %), гематома, требующая ревизии раны - 11 (1,0 %), вывих головки протеза - 4 (0,4 %), интраоперационный перелом большого вертела - 8 (0,7%), перелом диафиза бедра в верхней трети - 2 (0,2 %) и лигатурный свищ - 2 (0,2 %). Нейропатия седалищного нерва по малоберцовому типу развилась в 3 случаях (0,3 %), нейропатия бедренного нерва - у 3 больных (0,3 %). Клинические проявления всех локальных осложнений легкой и средней степени тяжести были купированы в ближайшем послеоперационном периоде.

К необратимым (тяжелым) локальным осложнениям относили нестабильность протеза, как асептическую - 23 (2,1 %), так и инфицированную - 8 (0,7 %), развившуюся в сроки до 5 лет. Случаи нестабильности эндопротезов, за исключением рецидивирующих вывихов головки протеза (4), в данной работе мы не анализировали, уделяя основное внимание локальным интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям.

Для профилактики локальных осложнений важное значение имеет выявление анатомических особенностей в зоне имплантации: искривленный или очень узкий костномозговой канал, плоская вертлужная впадина, тонкие тазовые кости, рубцовое изменение мышц в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций. С помощью дополнительного КТ- или МРТ-исследования следует уточнить структуру кости и мягких тканей, окружающих пораженное сочленение, не пропустить очаги хронической инфекции и деструкции.

Особое внимание необходимо уделять предоперационному проектированию имплантации по скиаграммам, с помощью которого определяется оптимальная величина offset, истинная вертлужная область, размеры протеза и вид его фиксации, а также необходимость выполнения пластики дефектов краев вертлужной впадины, моделирующей резекции пластинки большого вертела и корригирующих остеотомий. Технология вмешательства в обязательном порядке должна включать все меры и способы профилактики возможных интраоперационных осложнений.

Повышению результативности операции эндопротезирования тазобедренного сустава в значительной мере способствует строгое соблюдение больными рекомендуемого двигательного режима, а от врачей требуется особое внимание к общему и локальному статусу больного в раннем послеоперационном периоде.


Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Курган