Лечение торакальгий

В картине торакальных вертеброгенных синдромов большое место занимает вегетативная патология в связи с богатством связей симпатической нервной системы, расположением симпатического центра Якобсона на данном уровне.

Этим, видимо, в большей степени определяется часто возникающий особый депрессивный фон настроения больных, их ипохондричность, плохая удовлетворенность лечебным процессом и пр. Отсюда необходимость особой деонтологической настороженности, психотерапевтической активности, назначений транквилизаторов, а при необходимости — антидепрессантов. И.В.Суриков (1978) с успехом применял гипносуггестию с направленным воздействием с помощью массажа на пораженные сегменты (массаж в гипнозе).

При выраженных вегетативных проявлениях весьма эффективны новокаиновые блокады грудных симпатических ганглиев. Иглу длиной 7-10 см вводят на расстоянии 4 см от остистого отростка во второй межреберный промежуток. После соприкосновения с верхним краем II ребра конец иглы поворачивают на 25° и чуть вниз, продвигая ее на переднюю поверхность головки ребра к месту сочленения с поперечным отростком, т.е. до нового соприкосновения с костью. Затем игла чуть извлекается и через нее вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Иглу не следует вводить глубже 5 см. Чтобы инфильтрировать несколько узлов, достаточно ввести новокаин в два промежутка. Тем же путем можно вводить и ганглиоблокирующие смеси, например: растворы платифиллина 0,2% — 2,0, пахикарпина 3% — 0,2, 0,5% — 40,0, всего до 20 мл; или же по 10 мл смеси Кузнецова (1973): платифиляин — 0,02; пахикарпин — 0,35; димедрол — 0,15; раствор новокаина 0,5% — 200,0. На блокаду 2-3 узлов Ю.Д.Смирнов (1973) рекомендует вводить до 50-60 мл.

В тех случаях, когда проявления грудных трунцитов и трункопатий пароксизмальны, следует учесть их ритмику: клинические и биохимические сдвиги максимальны по утрам и вечерам (Перцев Г.Д., 1981). Лечебные мероприятия следует проводить за 1-1,5 часа до пароксизма и сочетать их с воздействием на церебральные механизмы приступов (ВейнА.М., 1991).

На тех стадиях, когда патология позвоночника отходит на второй план, в лечебной тактике отдают предпочтение местным средствам, воздействующим на саму грудную стенку (Гордон И.Б. с соавт., 1973). На начальных стадиях поражения грудной стенки эффективна рефлексотерапия: точечный массаж, иглоукалывание. При этом одной из важных зон для лечения уколом иглы K.Lewit (1979) считает реберный периост, особенно у реберного угла, на подмышечной линии и в области грудино-реберного сочленения. Рекомендуют введение «сухой иглы» в «триггерный» пункт (Lehman J., 1969; Niclson A.S., 1981) или ишемическую компрессию (Leeverlin, 1915; Lange M., 1931; Марсова СВ., 1935; KraffG., 1968; Macdonald A., 1980; Prudon В., 1980).

В том же направлении действует новокаинизация болезненных пунктов, которая наиболее эффективна при отраженных синдромах у больных с заболеваниями внутренних органов. Так, местная и отраженная боль в области желудка снимается блокадой на уровне Тх-хн слева, двенадцатиперстной кишки — там же справа, при заболеваниях поджелудочной железы — на уровне Туп с обеих сторон, иногда только справа, при колитах — на уровне ТХц-Ьу- Уточнение необходимой зоны инъекции проводится с помощью толчкообразной пальпации на указанных уровнях (Петров Б. Г., 1969,1970). При печеночной колике на почве цирроза и гепатохолангита возможная область воздействия на отраженную боль находится в правом подреберье (Алимов 3.3., 1973). Все эти зоны требуют дальнейшего уточнения и индивидуализации. Так, A.Abrams (1913) указывал на зоны гиперальгезии на уровне Тцму слева при поражениях сердца, TIV-VN — при поражении малой кривизны желудка, Ту — пилоруса, Тх — его дна, ТХ-хп — его большой кривизны.

Автор находил гиперальгезию в зоне Tvn-ix при аппендиците, Тх-хп — при поражениях почек. С холециститом он связывал зону Tx-xi (Rychlikova E., 1975 — зону Txi-Ьц). Согласно нашим наблюдениям, периартрозы суставов ребра и его бугорка, а также локальные гиперальгезии особенно характерны для поражения органов грудной клетки. Показана мануальная терапия при функциональной блокаде диафрагмы: восстановление функции этого насоса способствует устранению застойных явлений в грудной и брюшной полости. Так или иначе, перечисленные зоны гиперальгезии нуждаются в лечебных воздействиях, в первую очередь мануальных и инъекционных. K.Lewit (1973) рекомендует новокаинизацию межостистых связок и суставов на соответствующих уровнях как завершающую процедуру после деблокирования этих суставов.

Деблокирующие манипуляции на суставах грудной клетки, равно как и миорелаксирующие воздействия на эту область — излюбленная сфера приложения усилий начинающих «мануальных терапевтов». Это определяется, кроме всего прочего, психологическим воздействием процедуры (экспрессия манипулирующего, звуковые эффекты), особенно у ипохондричных пациентов. Благо на грудном уровне блокированные суставы — весьма распространенный вид легкой патологии. Среди жалующихся на псевдоангинозные боли, по наблюдениям H.Steinrucken (1984), лишь в 1,7% не было блокады в сегментах Суц-Туц и особенно Тцму и Ty-vi- Соответствующие новокаинизации и деблокирующие мануальные воздействия приносили значительное улучшение в 55%. При пектальгиях и брахиальгиях после мамэктомии блокады чаще выявляются в верхнегрудных ПДС, и мануальная терапия на этих суставах значительно облегчает состояние пациенток. Все это определяет широкие показания к мануальным воздействиям на грудной клетке.

Важно лишь не забывать опасности этих воздействий, если имеют место не функциональные лишь блоки, а деструктивные процессы, требующие иной лечебной тактики. Торакальгий часто хорошо поддаются Холодовым орошениям (Бородулин Ю.Д., 1958).

При юношеском кифозе наиболее эффективны лечебная гимнастика, плавание, массаж и разгрузка позвоночника (положение на спине). При постклимактерической спондилопатии противопоказаны рентгенотерапия, кортикостероиды и иммобилизация в корсете, способствующие остеопорозу. Требуется возмещение половых и других гормонов, необходимых в целях нормализации обмена в костных тканях. Назначают андро- и эстрогены: метилтестостерон — 0,005 и синестрол — 0,001 два раза в день по 15 дней с перерывами в 15 дней, всего в течение 3-4 месяцев. Рекомендуется и синтетический кальцитонин лосося — миокальцик по 2 мл внутримышечно 10 дней, затем по 1 мл интраназально 2 недели по 2 раза в день.

Хороший эффект оказывают другие анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Кроме того, требуется введение в организм гормонов щитовидной железы, витаминов С, Е, В, кокарбоксилазы (Рейнберг С.А., 1963; Герман Д.Г., 1972; Алпухова А.И., Смирнов Ю.Д., 1978; Гилязутдинов И.А., 1996). На более поздних стадиях назначаются блокады с использованием лидазы. Мы проводим их обычно 5-граммовым шприцем с иглой для подкожных инъекций. Интенсивным ощупыванием определяем ребро на расстоянии 2,5-3 см от остистого отростка и, доводя иглу до плотной ткани капсулы сустава, вводим 1 мл лидазы + 1 мл 0,5% раствора новокаина. Больным рекомендуют кальцийсодержащую диету: грецкие орехи, творог.

При синдроме Титце местное введение гидрокортизона — самое пока действенное лечебное средство, впрочем, по E.Deane (1951), для получения удовлетворительного эффекта достаточно лечения теплом и покоем.

Если боли локализуются в шейно-грудной области, сочетаясь со слабостью и парестезиями в руке, следует исключить синдром верхнего выхода грудной клетки. В том случае, когда болезненна пальпация I ребра, требуется его мобилизация давлением над ключицей одновременно с интенсивным растиранием области малой грудной мышцы: возможно внезапное разблокирование I позвоночно-реберного сустава и выздоровление.

При инфекционных, в том числе туберкулезных поражениях грудного отдела позвоночника хирургическая и консервативная терапии проводятся по правилам, изложенным в соответствующих руководствах.

При наиболее тяжелых торакальгиях, если нет противопоказаний (кровотечения, геморрагические диатезы), применяют местное введение папаина. 1-2 мг кристаллического очищенного фермента или 1 -4 мг ликозина разводят в нескольких миллилитрах 0,5% раствора новокаина для введения в пораженные зоны. При наличии аллергического фона целесообразно начать курс (3-6 инъекций 0,5-1 мг папаина) на фоне перорального приема анальгина и димедрола (Заславский Е.С., Гутман Е.Г., 1973). Хорошим обезболивающим действием обладает раствор, предложенный Ю.Д.Смирновым (1973): пантопон — 0,004; антипирин — 0,4; новокаин — 0,08; 0,25% раствор карболовой кислоты — 8,0 (на одну блокаду).

При невозможности проводить инъекционную терапию (плохой настрой больного на уколы, распространенность процесса и пр.) можно назначить те же лекарственные средства для их введения в аппликациях в смеси пополам с ди-мексидом и с добавлением ампулы АТФ.

Невротичным больным назначают и транквилизаторы, при необходимости — антидепрессанты (Миненков В.А., 1971,1973).

Их эффективность не приходится считать высокой при «хронических болях» (Zitman F. etal, 1990). Отмечают эффект от применения ганглиоблокирующих, нейролептических и десенсибилизирующих средств: тегретол или финлепсин — от полтаблетки до 2-3 в сутки, аминазин и пипольфен — в виде инъекций или в таблетках. Мы пользуемся ими в редких случаях, лишь при гиперальгических формах. Назначают, во-вторых, спазмолитики (гидергин, пахи-карпин, платифилин, спазмофилии, ношпа и др.) при наличии вазоспастических и других проявлений ирритации со стороны симпатической нервной системы (Reischauer F., 1949;SakerG., 1952; Bente D., SchmidE., 1952; Арутюнов A.M., Бротман М.К., 1960). Показано, в-третьих, применение витаминов группы В и С.

Витамин Bi — 5% раствор по 1 мл и витамин Вп по 200-500 мкг вводят внутримышечно 1 -2 раза в день. Внутрь назначают витамин С (0,5-0,3 три раза в день), Вб (пиридоксин) — по 0,02 три раза в день, В2 (рибофлавин) — по 0,01 три-четыре раза в день, никотиновую кислоту — по 0,025 три раза в день. H.Schmit (1968) двойным слепым методом установил относительно слабую эффективность витамина Вп при несомненной действенности нейробиона — комплекса 100 мг витамина В|, 100 мг витамина Вб и 1000 мкг витамина Bi2- Всего делается 3 инъекции через день. Назначают, в-четвертых, антихолинэстеразные препараты в целях воздействия на двигательную систему у больных с парезами и при отсутствии резких болей. С первых же дней заболевания можно применять препараты, облегчающие проведение возбуждения в нервномышечных синапсах (прозерин, галантамин, нивалин), а также дибазол, стимулирующий в малых дозах мотонейроны спинного мозга. Прозерин назначается в виде подкожных инъекций (0,05% раствор по 1 мл) в сочетании с приемом дибазола (по 0,005 два раза в день за 2 часа до еды или через 2 часа после еды). Более продолжительное действие оказывает антихолинэнтеразный препарат нибуфин (Третьяков В.П., 1971).

Внутримышечно вводят по 3 мл 0,033% раствора, ежедневно, всего 9-10 инъекций. Для улучшения трофики тканей назначают, в-пятых, АТФ (Платонова Е.П., 1970; Веселовский В.П., 1978): 30 внутримышечных инъекций 1% раствора натриевой соли через день, по 1 мл. Курсы эти можно повторять. Рекомендуют инъекции по 2 мл, в которых содержится: 100 мкг витамина В^, 100 мг витамина Bi, 100 мг витамина Вб и 10 мг аденозин-5-монофосфорной кислоты. Всего 10-15 инъекций внутримышечно (Meissner H., 1963). Назначают также инъекции плазмола ежедневно или через день по 1 мл, всего 10-12 раз или биогенные стимуляторы: пелоидодистиллят или ФИБС также в виде подкожных инъекций по 1 мл ежедневно в течение месяца, или гумизоль — препарат из морской лечебной грязи.

На курс лечения назначается 20-30 инъекций, ежедневно по 1-2 мл внутримышечно (первые два дня — по 0,5 мл для определения индивидуальной переносимости). Указанные препараты не разрешается применять при выраженном атеросклерозе, туберкулезе, заболеваниях почек и печени, заболеваниях сердца с явлениями недостаточности.

При грудных синдромах с помощью инъекций, аппликаций димексида, фоно- и электрофореза различных веществ стремятся воздействовать в первую очередь на зоны позвоночных и поперечно-реберных суставов.

Н.М.Маджидов и М.Д.Дусмуратов (1982) при торакальных вертеброгенных синдромах с успехом применяют электрофорез лидазы и мумие. Учитывая наличие в последнем микроэлементов, имеющих положительные и отрицательные заряды, его рекомендуют вводить из двух полюсов — на область наибольшего поражения с анода, на область наименьшего поражения с катода. Всего 15-20 сеансов. Авторы основывают свои рекомендации на противорубцовом эффекте лидазы и на стимуляции регенеративных процессов под влиянием мумие.

Сообщают об эффективности и Холодовых орошений (Travell J., Simons D., 1983; Котельников В.П., 1989). Следует избегать полипрагмазии (перечисленные средства приведены лишь в порядке информации и возможности выбора), отдавая предпочтение локальным и физическим воздействиям.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)