Лечение раневой инфекции при политравме

Гнойная раневая инфекция является наиболее частым и тяжелым осложнением при политравме. С 2003 года в отделении последствий травм и гнойных осложнении ЦИТО пролечено 27 пациентов (62 локализации) с повреждением двух и более сегментов, у которых отмечались обширные повреждения мягкотканых структур, осложненные гнойной инфекцией. Мужчин было 23 (85%), женщин - 4 (15%). В 19 случаях причинами политравмы были дорожно-транспортные происшествия, в 2 - падения с высоты и в 6 - прочие несчастные случаи. У 16 больных нагноительный процесс возник как осложнение открытого перелома, у 5 - после оперативного лечения закрытых переломов накостным остеосинтезом. У 2 пациентов наблюдалось тяжелое нагноение после чрескостного остеосинтеза и у 4 больных осложнение развилось после поздних реконструктивных операций. Гнойные осложнения по локализации распределялись следующим образом: плечо - 4 (6%), предплечье - 4 (6%), кости таза - 3 (5%), бедро - 19 (31%), голень - 18 (29%), стопа 14 (23%). Следует отметить, что переломы обоих бедер отмечались у 4 пациентов, костей обеих голеней - у 1 и повреждения костей обеих стоп - у 6.

У всех больных проводилось микробиологическое исследование, выделенная микрофлора включала почти все известные условно-патогенные микроорганизмы. Грамотрицательные палочки чаще встречались в ассоциации друг с другом, со стафилококком и неспорообразующими анаэробами. Антибактериальная терапия проводилась строго с учетом чувствительности микроорганизмов. Иногда приходилось комбинировать два-три препарата из разных групп. С учетом динамики раневого процесса антибиотики менялись регулярно. В тяжелых случаях антимикробные препараты применялись на фоне комплексной интенсивной терапии. Большое значение придавали хирургической обработке раны и стабильному остеосинтезу аппаратом внешней фиксации с учетом биомеханической концепции фиксации отломков. По нашему опыту, каждое хирургическое вмешательство должно быть радикальным, с удалением всех нежизнеспособных тканей и сомнительной в отношении жизнеспособности костной ткани. После иссечения некрозов рана обильно промывалась растворами антисептиков (лавасепт, пливасепт). При лечении гнойных ран большое значение имеет адекватное дренирование с учетом анатомических особенностей поврежденного сегмента.

При наличии гнойных ран при политравме необходимо обеспечить следующее: 1) радикальное иссечение нежизнеспособных тканей; 2) стабильный остеосинтез в аппарате внешней фиксации с учетом биомеханической концепции фиксации отломков; 3) создание максимального оттека раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его; 4) адекватное применение антибактериальных и антисептических средств как местно в рану, так и парентерально или внутрь; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями небольших количеств крови, улучшением питания, ведением гипериммунных сывороток и др.; 7) бережное отношение к тканям, в том числе во время перевязок, так как травма приводит к нарушению защитного барьера, что усугубляет общее состояние пациента; 8) при наличии некротических тканей назначать ферментные препараты, которые вследствие неполитического и противовоспалительного действий значительно сокращают фазу гидратации ран.

В фазе пролиферации уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. Подход к комплексной и антибактериальной терапии при политравме, осложненной гнойной инфекцией, всегда должен быт сугубо индивидуальным, чтобы предотвратить дальнейшее нарастание резистентности микроорганизмов. Особое значение имеет подбор антибиотиков по чувствительности к ним микроорганизмов, способ их введения, сочетание антибиотиков и антисептиков.

Несмотря на сложность повреждений, всем больным, пролеченным в нашей клинике, конечности были сохранены. Успех в профилактике и лечении раневой инфекции при политравме достигается только рациональным применением химиотерапевтических средств в сочетании с хирургическими методами лечения.


Пичхадзе P.M., Цискарашвили А.В., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Доржиев Ч.С., Алексеев К.А.
ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», г. Москва