Лечение повреждений таза, осложненных травмой мочевого пузыря

Представлен анализ лечения 32 пострадавших с различной травмой таза, имевших повреждения мочевого пузыря, за период с 2005 по 2008 год. Мужчин было 18 человек (56,3 %), женщин - 14 (43,7 %). Внутрибрюшинные разрывы, обусловленные гидродинамическим ударом на фоне переполненного мочевого пузыря, наблюдали у 8 пострадавших (25 %): из них мужчин - 2 человека (6,3 %), женщин - 6 (18,7 %). Внебрюшинные разрывы, обусловленные как перерастяжением диафрагмы таза при значительном расхождении передних отделов таза, так и прямым травмированием стенки мочевого пузыря костными фрагментами, наблюдали у 24 пациентов (75 %): из них мужчин было 16, женщин - 8.

Сочетание повреждения мочевого пузыря и мембранозного отдела уретры встретились у 6 пациентов мужского пола. Из 18 пациентов с ротационно нестабильными повреждениями таза внебрюшинные разрывы мочевого пузыря встретились у 13 человек, внутрибрюшинные разрывы - у 5 пациентов. Из 9 пострадавших (28,1 %) с вертикально нестабильными повреждениями таза внебрюшинные разрывы мочевого пузыря встретились у 7 человек, внутрибрюшинные повреждения - у 2 пациентов. Из 5 больных с переломами вертлужной впадины внебрюшинные разрывы мочевого пузыря констатированы у 4 пациентов (12,5 %), внутрибрюшинное повреждение - у одного.

Оперативное лечение повреждений мочевого пузыря и костей таза у 30 пациентов было проведено в первые сутки, у двух пострадавших - на 3 сутки. Стабилизация костей таза аппаратом внешней фиксации (АВФ) выполнена у 19 пациентов (59,4 %), остеосинтез пластинами с ушиванием мочевого пузыря из одного операционного доступа - у 11 пациентов (34,4 %), стабилизация лонных костей винтами на фоне повреждения мочевого пузыря - у 2 пациентов (6,3 %).

Применялись доступы Пфанненштилля - у 4 человек (43,7 %) и нижнесрединная лапаротомия - 18 пациентов (56,3 %). У мужчин наряду с ушиванием мочевого пузыря выполняли эпицистостомию в 10 случаях, у 8 пациентов ограничились установкой катетера Фоллея. У женщин эпицистостомию не проводили. Для эпицистостомии использовали гладкие силиконовые трубки у 6 пациентов. В 12 случаях использовали катетер Фоллея с раздувающейся манжетой, которая обеспечивала оптимальную герметичность. У 2 пострадавших наблюдали несостоятельность эпицистостомы и вторичные мочевые затеки в пространство малого таза по причине использования гладких трубок без раздуваемой манжеты, в одном случае - несостоятельность шва стенки мочевого пузыря.

Выводы.

1. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря обусловлены «гидродинамическим ударом» на фоне переполненного мочевого пузыря, наиболее часто встречаются при ротационно нестабильных повреждениях таза и подлежат экстренному оперативному лечению: ушиванию через нижнесрединнолапаротомный доступ с одномоментной стабилизацией тазового кольца аппаратом внешней фиксации.
2. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря, обусловленном чаще всего перфорацией отломками, целесообразна одномоментная стабилизация передних отделов таза и пролабирующих фрагментов лонных костей и вертлужной впадины винтами и пластинами в одну операционную сессию, через один доступ. Это создает оптимальные условия для заживления поврежденного органа и восстановления тазового дна, исключает риск повторного травмирования, что в целом облегчает последующие вмешательства на урогенитальном тракте, особенно при лечении повреждений уретры.
3. Своевременная, адекватная репозиция и стабилизация передних отделов таза создают оптимальные условия для восстановления тазовой диафрагмы и предотвращает развитие таких осложнений, как неудержание и недержание мочи у женщин и острая задержка мочи у мужчин.

С. А. Ушаков, А. В. Никольский, С. Ю. Лукин, Ю. В. Митрейкин
Муниципальное учреждение «Городская больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург