Лечение повреждений таза на реанимационном этапе

Обезболивание при переломах костей таза и вертлужной впадины является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой, проводимых с целью снять или уменьшить поток болевых импульсов из зоны переломов.

Достаточно эффективна внутритазовая анестезия по Школьникову—Селиванову 300—400 мл 0,25% раствора новокаина, который вводят в канал подвздошной мышцы по внутреннему краю крыла подвздошной кости. При переломах вертлужной впадины применяют анестезию тазобедренного сустава (40—50 мл 2% раствора новокаина), вводя иглу в сагиттальной плоскости сразу над большим вертелом.

Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в сознании со стабильными показателями гемодинамики, поскольку из-за известного резорбтивного действия новокаина имеется риск резкого снижения АД и нарушения нормальной сердечной деятельности. Также сужаются показания к проведению новокаиновых блокад у больных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, так как в большинстве случаев действие анестетика у таких пострадавших ослаблено.

Переломы переднего полукольца таза не требуют специального лечения, тем более при наличии других тяжелых повреждений. Достаточно уложить пострадавшего на спину на функциональную кровать. Не следует использовать твердые щиты, поскольку у тяжелопострадавшего они могут вызвать образование пролежней. Плотный поролоновый матрац обеспечивает комфортное положение больного. Ноги должны быть приподняты за счет ножной панели кровати и согнуты в коленных суставах на 20°.

Стабильные переломы переднего и заднего полуколец таза также лечат положением лежа на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. Положение с валиком под коленями по Волковичу каких-либо преимуществ не имеет и только требует дополнительного внимания персонала.

Перелом таза с вертикальной нестабильностью (тип С) требует наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедра на стороне перелома. Вытяжение осуществляют по горизонтали на плотной подушке, подложенной под голень и бедро с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера малоэффективно, поскольку тяга в этих случаях направлена под углом вверх, а не по оси смещения половины таза. Вытяжение на шине Белера приходится применять при наличии на той жестороне переломов бедра. Оно обеспечивает только относительный покой в области перелома таза, но не репозицию смещенной половины таза.

Переломы и разрывы сочленений таза с ротационной (тип В), а также с ротационно-вертикальной нестабильностью сопровождаются интенсивным внутренним кровотечением в полость малого таза и забрюшинное пространство. Постоянная патологическая подвижность тазовых костей не дает возможности тромбирования сосудов и остановки кровотечения, поэтому методом выбора у этих пациентов является стабилизация таза аппаратом наружной фиксации. Щипцы Ганца не обеспечивали стабильность, ограничивали мобильность пострадавшего в постели и затрудняли уход, особенно за больными в коме. Ножки щипцов, введенных в толщу ягодичных мышц через толстую клетчатку относительно близко от промежности, быстро инфицируются, а уход за ними достаточно сложен.

Наружная стабилизация костей таза посредством АНФ модульной конструкции типа АО значительно эффективнее, чем щипцами Ганца, и ненамного сложнее.

Показания к наложению АНФ по сравнению с тазовыми щипцами более расширенные, благодаря тому что с их помощью достигаются более точное восстановление тазового кольца и надежная фиксация в двухплоскостном расположении. Конструктивные особенности АНФ позволяют без демонтажа его основных узлов производить репозицию отломков, не нанося дополнительной травмы как самим костным образованиям, так и окружающим мягким тканям.

Небольшие габариты и вес аппаратов не мешали больным сохранить относительную мобильность и не вызывали значительные неудобства (рис. 3-6).

Техника внешней фиксации АНФ не сложна, хотя требует определенных навыков и наличия необходимых инструментов и приспособлений. Поэтому мы специально комплектовали стандартные наборы АНФ для фиксации таза, куда включали основные комплектующие аппарата.

Под наркозом после обработки кожных покровов производили укол—разрез над серединой гребня передневерхней ости подвздошной кости. Через втулку рассверливали подвздошную кость в глубину ее тела под углом 20е к горизонтальной оси. Затем метчиком намечали канал для ввода специального винта. После этого по сформированному каналу вкручивали сам винт до жесткого упора его в костной ткани на глубину не менее 7—9 см, т.е. на большую половину его длины.



Рис. 3 6. Внешняя фиксация тазового кольца АНФ. а, б — этапы операции; в — усиленный АНФ.


С противоположной стороны таза в тело подвздошной кости аналогичным путем вводили другой винт. Оба винта соединяли между собой поперечной штангой. Это наиболее простая компоновка аппаратов, монтаж которой занимал не более 30 мин.

Обычно мы пользовались более жесткой системой фиксации из 2, а иногда и 3 штанг. Для этого вводили дополнительные винты в тела подвздошных костей через ее гребни симметрично с двух сторон таза.

Приводим наблюдение.

Больной М., 52 года, инженер-автодорожник, доставлен в отделение общей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 06.12.95 в 8 ч, спустя 55 мин после автодорожной травмы: был сбит, а затем придавлен бампером легковой автомашины. На догоспитальном этапе сотрудниками скорой медицинской помощи произведена транспортная иммобилизация открытого перелома правой голени пневмошиной, введен раствор промедола, внутривенно перелито 300 мл раствора полиглюкина и 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Дополнительно внутримышечно введено 2 мл сульфакамфокаина.

Предварительный диагноз: тяжелая сочетанная травма; ушиб головного мозга; открытый оскольчатый перелом костей правой голени; перелом костей таза; тупая травма живота; множественные ушибы мягких тканей тела, нижних конечностей, шок II степени.

При поступлении состояние тяжелое. Больной заторможен, адинамичен. Речевой контакт затруднен. Предъявляет жалобы на боли, чувство тяжести в передних отделах таза, боли в нижней трети правой голени, онемение правой стопы, слабость, головокружение.

Объективно: кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 в минуту, АД 85/50 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, незатрудненное, частота дыхания 20 в минуту. При аускультации легких дыхание выслушивается во всех отделах. Живот вздут, напряжен. При пальпации умеренные боли в надлобковой области. Отмечает чувство перенаполнения в области мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. При введении уретрального катетера в мочевой пузырь выделилось в течение 15 мин около 50 мл мочи бурого оттенка.

Местно: деформация таза за счет выраженной гематомы мягких тканей надлобковой, пахово-мошоночной области. Конечности вынужденно раздвинуты в стороны и согнуты в коленных суставах. При пальпации боль в надлобковой зоне, определяется диастаз лобкового симфиза размером 6— 7 см. При надавливании на крылья подвздошных костей усиление болей в области лобка с иррадиацией в крестец. Самостоятельные движения в обоих тазобедренных суставах резко ограничены из-за болей. Деформация правой голени на границе нижней трети. По передней поверхности голени рана размером 6x2 см, косопродольная, с неровными краями. Дном раны являются костные отломки костей голени. Умеренное кровотечение из костных структур и мягких тканей. Стопа прохладная на ощупь, чувствительность несколько снижена по тыльной поверхности, движения пальцев стопы сохранены, умеренная гиперестезия правой нижней конечности от ягодичной складки до голеностопного сустава. На передней брюшной стенке вобласти передней поверхности бедер и голеней множественные кровоизлияния, следы ушибов.

Учитывая состояние больного, начата трансфузионная терапия свежецитратной кровью 500 мл, плазмой 250 мл, растворами кровезаменителей, коллоидными и солевыми препаратами. Параллельно проведена рентгенограмма по стандартной схеме (голова, грудь, живот и таз) с дополнительной рентгенограммой голени. Выполнено рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря. Больной осмотрен травматологом, хирургом, нейрохирургом.

УЗИ: признаки забрюшинной гематомы. Цистография: контуры мочевого пузыря ровные, признаков разрыва мочевого пузыря нет. Рентгенография таза: расхождение лобкового симфиза до 7,5 см, правосторонний разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Рентгенография голени: оскольчатый перелом костей правой голени в нижней трети (рис. 3-7 ).



Рис. 3-7. Рентгенограммы таза (а) и правой голени (б) больного М. при поступлении.


Заключительный диагноз: тяжелая сочетанная травма; повреждение тазового кольца — разрыв лобкового симфиза, частичное повреждение крестцово-подвздошного сочленения справа (тип В2), забрюшинная гематома;открытый перелом костей правой голени; посттравматическая правосторонняя крестцовая плексопатия; сотрясение головного мозга; шок II степени.

В течение 2,5 ч проведена кровезаместительная, стабилизационная терапия. Обезболивание мест переломов достигнуто с помощью анальгетиков и нейролептиков. Правая голень временно фиксирована гипсовой повязкой.

После стабилизации состояния (АД 130/90 мм рт.ст., пульс 96 в минуту, НЬ 94 г/л) больной взят в операционную, где под эндотрахеальным наркозом наложен АНФ на таз и выполнена первичная хирургическая обработка голени с фиксацией АНФ в правильном положении отломков (рис. 3-8).

Общее время оперативного лечения 70 мин. Интраоперационная кровопотеря около 250 мл. Самостоятельное восстановление дыхания и сознания через 20 мин после окончания операции.

В ходе операции больному для восполнения кровопотери перелито дополнительно 500 мл свежецитратной крови, 300 мл нативной плазмы и 800 мл коллоидных и солевых растворов. В дальнейшем больному выполнен погружной остеосинтез лобкового симфиза. Выздоровление.

На следующие сутки больной переведен в ОМСТ, где продолжено комплексное лечение.



Рис. 3-8. То же, после наложения АНФ.

Всего за весь период пребывания больного в реанимационном отделении и в процессе хирургического лечения перелито 1000 мл крови, 560 мл препаратов крови (плазма, эритромасса) и около 3000 мл плазмозамещающих растворов.

Данное наблюдение свидетельствует об эффективности раннего применения АНФ у тяжелопострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца на фоне политравмы.

АНФ, наложенный на таз, значительно улучшает состояние пострадавшего за счет остановки кровотечения и почти полного исчезновения болей. За штангами легко ухаживать, поскольку они расположены спереди пациента. Даже если больной в коме или со спинальными расстройствами, его спокойно можно положить на бок, обработать спину, область крестца и промежности, что является профилактикой пролежней, пневмонии и других гипостатических расстройств.

Сложную проблему для оперативной стабилизации представляют разрывы лобкового симфиза и заднего тазового комплекса (переломы крестца и разрывы крестцово-подвздошного сочленения), сочетающиеся с вертикальным смещением половины таза. В этих случаях также методом выбора является наложение стержневого АНФ с проведением резьбовых стержней через гребни подвздошных костей. Операцию лучше производить на ортопедическом столе с тазовым упором. Проводят по 3 стержня через гребни подвздошных костей, после чего выполняют тракцию нижней конечности на стороне вертикального смещения половины таза до выравнивания длины бедер. Затем монтируют АНФ в положении сведенных половин таза.

Рентгенограмма таза подтверждает успех или неудачу репозиции, но даже если не удается точная репозиция по вертикали, устранение ротационной подвижности таза оказывает положительное противошоковое действие.

Переломы вертлужной впадины без смещения требуют наложения дисциплинирующего скелетного вытяжения с тягой оси кровати и умеренным грузом до 8 кг в зависимости от массы тела пострадавшего. Скелетное вытяжение за мыщелки бедра тем более необходимо, если переломы вертлужной впадины относятся к типам В и С.

Переломы вертлужной впадины, сочетающиеся с наружными вывихами бедра, требуют вправления под кратковременным наркозом с релаксантами. Вывихи бывают задневерхними (подавляющее большинство), нижними (очень редко) и без вертикального смещения (10-15%). Перед вправлением накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра или метафиз болыпеберцовой кости, подготавливают систему для вытяжения и груз 6—8 кг. Техника вправления следующая.

Пострадавшего укладывают на спину на реанимационной постели, которую опускают максимально низко. Ногу на стороне повреждения сгибают под углом 90° в коленном и тазобедренном суставах и удерживают в этом положении. Делают тракцию вверх тягой за скобу, ротацию кнаружи, а затем, выпрямляя ногу, небольшую ротацию внутрь, не прекращая тракцию, и монтируют систему горизонтального вытяжения с грузом 6—8 кг. Показателем вправления будут восстановление длины конечности и ее правильное положение без ротации. Проверка свободы движений в тазобедренном суставе не показательна, так как после прекращения тракции головка бедра вместе с осколками вертлужной впадины снова смещается в прежнее положение. Контрольная рентгенография тазобедренного сустава позволяет судить об успехе или неудаче этой манипуляции.

Открытые переломы таза встречаются редко - менее 1% всех переломов таза и бывают двух типов. I тип — переломы отдельных костей таза, в области линии излома которых имеется ушибленная рана. Из всех переломов таза открытым обычно бывает только один. Чаще всего это переломы лонных костей, гребня подвздошных костей, реже седалищные кости и крестец. Выстояния отломков в рану никогда не наблюдается, и перелом тазовых костей обнаруживают во время хирургической обработки. Хорошая обработка, дренирование и антибактериальная терапия обеспечивают первичное заживление открытого перелома таза. Нагноение бывает редко, и нам ни разу не приходилось наблюдать его переход в остеомиелит тазовых костей — все ограничивалось мягкими тканями. Остеомиелит таза отмечается как исход мочевой флегмоны таза с вовлечением отломков лонных костей, и то крайне редко.

Множественные открытые и закрытые переломы таза (раздавливание таза) представляют собой крайне тяжелую критическую травму и поэтому оцениваются по шкале AIS 5 баллами. Механизм травмы — наезд колесом автомобиля, сдавление между автомобилями, придавливание к стене, попадание под обвалы и другие подобные случаи, когда область таза буквально раздавливается под воздействием мощной механической силы. Редко повреждение ограничивается только тазовыми костями. Как правило, имеются травмы органов малого таза и брюшной полости.

Такие пострадавшие поступают в крайне тяжелом состоянии с шоком III—IV степени и около половины из них погибают в первые 3 ч с момента травмы. Для стабилизации отломков таза использовали гамаки типа пояса Гельфердинга и после стабилизации гемодинамики через 6—8 ч после травмы обездвиживали таз аппаратом наружной фиксации.

Переломы крестца. Изолированные переломы крестца при политравме встречаются редко и диагностируются только в ОМСТ на прицельных снимках в 2 проекциях или на КТ. На реанимационном этапе на обзорных снимках низкого качества они могут быть просмотрены. Переломы крестца мы обычно наблюдали в составе стабильных и нестабильных переломов таза; при вертикальных смещениях они хорошо видны.

Гематомы мошонки характерны для разрывов лобкового симфиза, когда гематома между разошедшимися лонными костями по клетчатке промежности и клетчатке, окружающей семенные канатики, распространяется в область мошонки. Поскольку клетчатка мошонки рыхлая, а кожа очень растяжима, кровь не образует полостей, а равномерно имбибирует последнюю. Даже обширные гематомы мошонки имеют свойство самостоятельно рассасываться с течением времени и не требуют вскрытия и дренирования. Операция может потребоваться, если возникает инфицирование гематомы. Инфицирование происходит в 3 случаях: при неполном недиагностированном разрыве уретры, при распространении мочевых затеков из полости малого таза и крайне редко при инфицировании гематомы вследствие хронических гнойных процессов (простатит, везикулит), существовавших у пострадавшего до травмы. Клиническими признаками инфицирования являются увеличение объема мошонки, повышение общей и местной температуры, появление болей в промежности и мошонке (если пострадавший в сознании).

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы