Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с МСТ

Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой

В отделении множественной и сочетанной травмы НИИСП им. Н.В. Склифосовского изучены результаты лечения 384 пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей на фоне множественной и сочетанной травмы, находившихся на лечении в период с 1997 по 2005 г.

Восемьдесят пострадавших с открытыми переломами, лечившихся в 1995-1996 гг., составили контрольную группу. Для определения ведущего повреждения использовали классификацию В.А. Соколова, в соответствии с которой распределение пострадавших выглядело следующим образом: сочетанная черепно-мозговая травма - 65 (16,9%), сочетанная травма спинного мозга - 8 (2,1%), сочетанная травма груди - 19 (4,9%), сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства - 15 (3,9%), сочетанная травма органов опорно-двигательного аппарата - 39 (10,2%), сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей) - 69 (18,0%), сочетанная травма без ведущего повреждения - 169 (44,0%) пострадавших. У всех пациентов диагностировано 423 открытых перелома.

По классификации тяжести открытых переломов Gustilo-Andersen преобладали переломы II степени - 43,5% (184 перелома). Переломы I и III степени тяжести составляли 32,7% (138 переломов) и 23,8% (100 переломов), соответственно. Контрольная и основная группы были сопоставимы по тяжести повреждений. При оказании помощи пострадавшим основной группы применяли лечебную тактику damage control, которая предполагает разделение хирургической помощи пациентам с тяжелыми повреждениями на два этапа.

На первом этапе выполняли вмешательства по поводу жизнеопасных повреждений и малотравматичные операции, направленные на профилактику серьезных осложнений. На втором этапе, после стабилизации состояния пострадавшего, проводили необходимые сложные восстановительные операции. Пострадавших разделяли на три категории в соответствии со схемой Pape-Krettek. Данная схема предполагает оценку тяжести повреждения и состояния пациента с учетом баллов по шкале ISS и основных клинико-лабораторных показателей. Большинство - 220 (57,2%) составляли стабильные пациенты (до 25 баллов по шкале ISS), а нестабильные (25-40 баллов по шкале ISS) и критические (свыше 40 баллов по шкале ISS - 99 (25,8%) и 65 (17,0%), соответственно.

В категории стабильных пациентов принципы хирургического лечения не отличались от таковых при изолированных открытых переломах. У нестабильных пациентов, вне зависимости от степени тяжести открытого перелома, хирургическое лечение всегда проводили в два этапа. На первом этапе выполняли ПХО костно-мышечной раны и стабилизацию перелома стержневыми аппаратами наружной фиксации. На втором этапе после стабилизации общего состояния и заживления раны мягких тканей использовали современные методики стабильно-функционального остеосинтеза - закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами (58,6%), накостный остеосинтез (18,2%), в том числе пластинами с угловой стабильностью. В случае осложненного заживления костно-мышечной раны (12,3% переломов) использовали внешнеочаговый остеосинтез спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.

В категории критических пострадавших, вне зависимости от тяжести открытого перелома, ПХО и хирургическую фиксацию перелома не применяли, ограничиваясь промыванием раны антисептическими растворами, иммобилизацией гипсовыми повязками или скелетным вытяжением. После стабилизации общего состояния проводили хирургическое лечение по вышеуказанным принципам. Данный подход позволил существенно снизить количество общих (на 6,7%) и местных (на 11,3%) гнойных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой, сократить сроки госпитализации (на 17,1 койко-дней) и улучшить окончательные анатомо-функциональные результаты лечения.


Иванов Л.А., Файн A.M., Диденко О.А.
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, г. Москва