Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. В процессе механической и химической обработки из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани, канал дезинфицируется и в том случае, если канал сухой и пациент не предъявляет никаких жалоб, проводится его окончательная обтурация. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части.

В этих случаях следует отдавать предпочтение следующему методу лечения: стимуляции образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани. Этот метод носит название апексификации.

Апексификация

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой методом апексификации основано на применении гидроокиси кальция, обладающей способностью стимулировать образование твердых тканей, широко используемой, например, для прямого покрытия пульпы. Эффект пасты гидроокиси кальция при ее применении в апикальной части канала аналогичен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области верхушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикальной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение цементоподобной ткани (рис. 6.18).





Иногда вновь образованная ткань бывает настолько нерегулярной, что единственное, что можно о ней сказать, это то, что это минерализованная ткань. Твердотканный барьер обычно отличается нерегулярным строением с отдельными мягкоткаными включениями. Степень нерегулярности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохранении в области верхушки жизнеспособной пульпы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клетки гертвигова корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня (см. рис. 1.44, 6.19). В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и гертвигова влагалища завершилось формирование корня (рис. 6.18, 6.20).

Из сказанного выше очевидно, что образование твердотканного барьера не обеспечивает герметичной изоляции корневого канала.


Рис. 6.20. А — рентгенограмма нежизнеспособного центрального резца верхней челюсти слева с незаконченным формированием корня и признаками апикального периодонтита. Для лечения патологического очага в периапикальных тканях проведено долгосрочное лечение гидроокисью кальция. В — через 12 мес. отмечаются признаки регенерации в области верхушки корня и образование твердотканного барьера в апикальной зоне (апексификапия). Корневой канал запломбирован, а зуб восстановлен адгезивным композитным материалом. Обратите внимание на различную длину корневых каналов центральных резцов.


Основной целью стимуляции образования барьера является создание у0пора для последующей обтурации и герметичной изоляции канала от проникновения инфекции.

Технически при выполнении апексификации следует придерживаться рекомендаций по проведению долгосрочного лечения зубов с апикальным периодонтитом гидроокисью кальция. Канал зуба до верхушки заполнятся гидроокисью кальция. Первый раз замена препарата проводится через 2—3 нед., поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Дальнейшая замена пасты в канале выполняется каждые 3 месяца.

Однако у пациентов младшего возраста с очень широкими корнями происходит быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в начале лечения, в связи с чем ее замена может потребоваться чаще, чем 1 раз в 3 мес. Иногда возникают сложности, связанные с удалением грануляционной ткани, врастающей в корневой канал. Однако после введения в канал гидроокиси кальция происходит некроз этих тканей. и во второе посещение их можно будет устранить путем промывания канала гипохлоритом натрия (см. рис. 6.21). Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6-18 мес. после начала лечения.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Поскольку апексификация занимает очень много времени, заживление периапикальных тканей обычно отмечается задолго до того, как зуб с незавершенным формированием корня будет готов к обтурации. Однако следует отметить, что само по себе формирование твердотканного барьера еще не является признаком элиминации патологического очага в области верхушки корня. Чаще всего нарушение жизнеспособности пульпы зубов с незавершенным формированием корня происходит в результате травмы, в связи с чем могут встречаться недиагносцированные вертикальные переломы корня или пародонтальные карманы, доходящие до верхушки корня, способствующие проникновению в периапикальные ткани бактерий, участвующих в поддержании воспалительной реакции.


Рис. 6.21. А — рентгенограмма резиа верхней челюсти слева с незавершенным формированием корня и широким коневым каналом. В — в апикальной части корневого канала определяется скопление грануляционной ткани, которая практически не поддается инструментальной обработке. Канал заполнен гидроокисью кальция. С — в следующее посещение, через 1 нед., отмечается некроз тканей в области верхушки корня под действием гидроокиси кальция. Канал промывается и заполняется пастой для апексификации.


В подобных случаях формирование апикального барьера может происходить на фоне сохраняющегося периапикального воспаления (рис. 6.22).

Вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного апикального барьера в нежизнеспособных зубах с незавершенным формированием верхушки корня после долгосрочной терапии гидроокисью кальция составляет порядка 90—95%, что указывает на предсказуемость метода. Для сравнения следует отметить, что успешный результат обтурации корневых каналов в зубах с незавершенным формированием корня без предварительного проведения апексификации отмечается лишь в 50% случаев.

Однако тот факт, что образование твердотканного барьера занимает несколько месяцев, заставил исследователей заняться поиском новых методов, позволяющих добиться закрытия апикального отверстия и подготовить канал к пломбированию сразу же после дезинфекции, а именно через 2—3 нед. Однако это связанно с определенными сложностями, поскольку любой материал, который водится в канал и конденсируется в апикальном направлении, неизбежно выводится за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани, часто без образования апикального упора, достаточного для герметичной обтурации канала.


Рис. 6.22. Препарат верхнечелюстного резца с незавершенным формированием корня после 18 мес. лечения гидроокисью кальция (апексификация). Уменьшения патологического очага не произошло. После удаления зуба был обнаружен вертикальный перелом корня (окраска гематоксилин-эозин).


Рис. 6.23. Несформированная верхушка корня (зуб обезьяны). Перед пломбированием корневого канала в апикальной части канала сформирована пробка из дентинных опилок. Поверхность пробки, обращенная в сторону периодонтальной связки, покрыта цементом. Признаки воспаления в периодонтальном пространстве отсутствуют.


При этом в каналах с параллельными стенками и относительно узким апикальным отверстием были получены определенные положительные результаты при создании апикальной пробки из дентинных опилок, собранных при обработке стенок канала. Поскольку опилки представляют собой собственный дентин пациента, они прекрасно действуют на ткани пародонта. Со временем происходит их «цементировка» под действием тканевой жидкости, при этом цемент корня проникает в пробку и покрывает ее поверхность, обращенную в сторону периодонтальной связки (рис. 6.23).

Похожие результаты удается добиться при использовании нового цемента на основе минерального триоксидного агреганта (МТА), позволяющего после дезинфекции корневого канала формировать апикальную пробку. Материал хорошо переносится тканями пародонта.

При этом на поверхности пробки из МТА, обращенной в сторону периодонтальной щели, отмечается отложение цемента. Однако научных исследований отдаленных результатов этих методик на сегодняшний день еще не существует.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия