Лечение люмбоишиальгий

Терапия при данной форме должна быть направлена на вертебральный очаг и на паравертебральные ткани, как и при люмбальгии, а также на мышечно-тонические, нейродистрофические и сосудистые нарушения в области таза и ноги.

Кроме того, требуются воздействия на дополнительные очаги ирритации (зоны рубцов, бывших переломов и пр.) в нижнеквадрантной зоне на пораженной стороне тела. В целях воздействия на висцеральные очаги, кроме обычного лечения, рекомендуется также электрофорез I % раствора двухлористоводородного хинина на область солнечного сплетения.

С учетом трех основных форм люмбоишиальгий мы рекомендуем схему лечения (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976).

В случае преобладания мышечно-тонических нарушений можно назначить препараты, уменьшающие мышечное напряжение (скутамил-С, мелликтин). При этом на пораженный отдел позвоночника и зоны мышечных контрактур на конечности назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 новокаина, 1,0 амидопирина, 1,0 аскорбиновой кислоты и 0,02 мелликтина. При преобладании нейродистрофических проявлений на периферический очаг назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 новокаина, 1,0 амидопирина, 2,0 аскорбиновой кислоты, 0,01 АТФ. Целесообразно испытание и других упоминавшихся выше средств, улучшающих трофику.

При грубых явлениях нейроостеофиброза показаны грязи низкой температуры (38°С) или СМТ-форез «сухого» экстракта грязи (Стариков Н.М. с соавт., 1990), или электрофорез экстракта грязей 15-30 минут при силе тока 5-25 мА (на поясницу и ногу электроды площадью 300-400 см2). Рекомендуют также вакуум-электрофорез экстракта грязей (Дроздов-скийЛ.С, 1973), электроторфяные процедуры: торф температуры 38-42°С накладывают в мешочек, а поверх него — электроды от гальванического аппарата, сила тока 15 мА в течение 20-30 минут (Никагосян И.А., 1973). Диадинамические токи, столь эффективные при болевых проявлениях, не вызывают положительных сдвигов при преобладании вегетативно-сосудистых расстройств. В этих случаях В.Г.Ясногородский (1965) считает более целесообразным применение синусоидальных модулированных токов, а в острый период — интерференционных. При преобладании нейроваскулярных нарушений следует учесть их характер.

При вазоспастическом варианте назначают ангиотрофин, никошпан, никотиновую кислоту и другие вазодилататоры. В аппликации 33% раствора димексида включают 0,02 никотиновой кислоты или 0,24 эуфиллина. При вазо-дилататорных проявлениях в раствор включают эфедрин.

Выявились и некоторые дифференцированные показания к применению грязей различных температур. Грязь с температурой 42°С у больных с поясничным остеохондрозом целесообразна при явлениях вазоконстрикции. При вазодилатации же целесообразнее грязь не теплее 38°С. Все же нормализация сосудистых показателей и при этом виде лечения отстает сравнительно с темпом ликвидации мышечно-тонических расстройств.

О характере сосудистых нарушений следует помнить и при назначении сероводородных ванн. У больных с вазоспастическими нарушениями последние могут усилиться под влиянием высоких концентраций сероводорода. При наличии же истинного облитерирующего эндартериита такие высокие концентрации дают положительный эффект (Шахновская Е.И., 1974). Когда на пораженной ноге имеются рубцы, следует проводить их ежедневную новокаинизацию в течение нескольких дней (Gross В., 1972; АвербухЭ.М., 1974). Это ведет к уменьшению интенсивности и сокращению зоны гиперпатии.



В нашей клинике было показано, что в соответствующих дерматомах увеличенная дотоле сенсорная хронаксия нередко нормализуется (Раппопорт Г.М., 1973). Независимо от формы люмбоишиальгии, важнейшим фактором лечения является своевременно назначенный покой. Особенно важен этот фактор при преобладании мышечно-тонических проявлений (табл. 12.8). Как следует из таблицы, наиболее эффективно лечение при соблюдении вовремя начатого и строгого постельного режима.

У всех больных с мышечно-тоническими проявлениями отмечено выздоровление в течение 20 дней, в то время как в группе больных, соблюдавших лишь полупостельный режим, даже после 30 дней лечения у 10% боли полностью не исчезли. У 54% больных с амбулаторным режимом боли не купировались и после 30 дней. При соблюдении постельного режима больными с сосудистыми проявлениями выздоровление отмечено у 100%, а при полупостельном режиме — лишь у 80%.

Если какое-либо из рефлекторных мышечно-тонических, нейродистрофических или же сосудистых проявлений становится ведущим, оно требует, естественно, и специально направленных лечебных воздействий. Весьма эффективна новокаинизация грушевидной мышцы (Бобровникова Т.И., 1962; Крупник Б.Ю., Попелянский Я.Ю., 1971; Усманова А.И., 1971; Авербух Э.М., 1973). Йодом помечаются и соединяются три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускается биссектриса, которая делится на три части. Игла длиною в 12 см вводится в нижнюю треть биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления, оказываемого крестцово-остистой связкой. После этого иглу извлекают на 0,5-1 см и направляют вверх под углом в 30°. Вводится 10 мл 0,25% раствора новокаина. При эффективности, выявляющейся уже в первые 5-6 минут, блокаду можно повторять несколько дней подряд. Как правило, устойчивое улучшение наступает после 3-4 процедур.

При резких болях и выраженных вегетативных проявлениях эффект процедуры возрастает, если к раствору новокаина добавляют 25 ЕД эмульсии гидрокортизонацетата.

При синдроме грушевидной мышцы R.Skillern (1944, 1947), полагая, что причиной спазма мышцы является расшатанность крестцово-подвздошного сочленения, вводил в его капсулу новокаин.

J.Travell и W.Travell (1942) отметили улучшение от мануального воздействия на указанный сустав в сочетании с новокаинизацией отводящих мышц бедра.

Для блокады полового нерва рекомендуют перректально или первагинально нащупать пальцем одной руки седалищную ость, которую и охватывает этот нерв. Другой рукой врач вводит 6-8-сантиметровую иглу на глубину 2,5-4 см и обкалывает зону ости 8-10 мл анестетика (Yenker F., 1980). Мы пользуемся более простой методикой, ощупывая ость через кожу (см. 3.2.3.6). При данных и близких синдромах (тазового дна) можно вводить лекарственные вещества и в суппозиториях или в форме ректосигмоидальных орошений (Неймарк Е.З. с соавт., 1978, 1984). При лечении подгрушевидного синдрома перемежающейся хромоты, если имеются реовазографические признаки венозного застоя, назначают венотоники.

Предпринимались попытки хирургического воздействия на мышцу и на сдавливаемый седалищный нерв. В области ягодицы вскрывался седалищный нерв, освобождался от спаек и растягивался (Billroth Т., 1969; Топровер Г.С., 1931; Берлинер Б.И., 1959; Mizuguchi Т., 1976 и др.). Операции эти, в силу их брутальности, оставлены. F.Ober (1936) полагал, что положительный эффект при «ишиасе» возможен при крестцово-подвздошном артродезе. При этом перерезалась фасциальная цепь. Автор считал, что операция обеспечивает уменьшение компрессии седалищного нерва между большой ягодичной и грушевидной мышцами. C.Heyman (1934), A.Freiberg (1937), И.П.Кипервас и соавт. (1978) предпочитают пересечение грушевидной мышцы или ее сухожилия (HelfetA., 1978).

Хирургическое вмешательство оправдано лишь при необратимых рубцовых изменениях мышцы, сопровождающихся стойкими болями и нарушениями проводимости седалищного нерва. Это касается также декомпрессии и малоберцового нерва путем рассечения внутренней кольцеобразной и др. связок (Belts L., 1940; Koppel Н., Thompson W., 1960; Keck С, 1962; Lam S., 1962; Mumenthaler M., 1964; Walk C, 1977), при малоберцовом синдроме и при компрессии IV плантарного пальцевого нерва, при метатарзальгии Мортона. Что касается такого рода операций при синдроме тарзального канала (McElvenny R., 1943; Koppel H., Thompson W., 1962; Lam Si, 1962; McGill D., 1964; Babbage N., 1965), то они в настоящее время применяются редко, т.к. вполне достаточен эффект инфильтрации фиброзного ретинакулума 1 мл новокаина + 1 мл эмульсии гидрокортизонацетата через 5-6 дней, всего 4-6 раз (Sidey J., 1963; Serve H. et ai, 1965; Mumenthaler M., 1964; Ирецкая М.Б. с соавт., 1970; Lloyd К., Agarval A., 1970).

При синдроме запирательной мышцы или ночной бицепсодинии покой на щите с первого же дня следует чередовать с ходьбой и стоянием.

В последующем рекомендуются движения опускания на корточки и подъемы с помощью рук, опирающихся ладонями о стол или спинку кровати. Но это лишь после 5-7 дней покоя. Следует помнить, что растяжение связок тазового дна (в первую очередь крестцово-бугорной) происходит при поясничном кифозировании в сочетании со сгибанием бедра. Такое растяжение пораженных «пассивных» тканей — это не только мгновенная боль, но и причина ухудшения не менее чем на сутки. Для таких больных инструкция о режиме и поведении важнее любого другого лечебного средства.

При необратимой контрактуре запирательной и приводящих мышц бедра возможно лечение невротомией запирательного нерва по Selig или по Logenz. При коксоартрозопериартрозах, если в их возникновении допускается участие поясничного остеохондроза, рекомендуется, кроме общепринятого в ортопедии лечения, новокаиновая блокада поясничного отдела симпатической цепочки (Гиммелъфарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Из местных воздействий, особенно при так называемой глютеальной форме периартроза (Belart W., 1952), весьма эффективна блокада малой ягодичной мышцы. Игла проходит через точку на середине между большим вертелом и задней верхней остью подвздошной кости. При этом игла вначале протыкает большую ягодичную мышцу, затем медиальный край средней и, наконец, малую ягодичную мышцу — ее верхне-медиальную часть, место ее начала.

Когда, наряду с грушевидной, вовлекаются другие мышцы тазового дна и развивается картина кокцигодинии, следует, во-первых, исключить подвывих или другое травматическое повреждение, или грубый крестцово-копчиковый остеохондроз. Переломы лечатся оперативно. В случае подвывиха целесообразно применить мануальный прием, описанный выше в данной главе. После этого больной некоторое время должен избегать микротравматизации копчика, особенно в положении сидя, при вставании со стула. При наличии простатита и его остаточных явлений признаки люмбоишиальгии значительно быстрее уменьшаются, если наряду с другими методами лечения проводят массаж железы (Макаров Ю.И., 1955).

Наиболее эффективен перректальный массаж мышц тазового дна.

Каждое массажирующее движение, адресованное к леватору ануса, к копчиковой (а кончиком пальца — и к нижнему краю грушевидной) мышце, повторяют 10-15 раз. Курс — 4-5 дней, затем по 2-3 раза в неделю — до выздоровления, которое наступает, как правило, через 10 дней. Одновременно назначают ректальные тепловые процедуры по 2 раза в неделю и обезболивающие и антиспазматические свечи, в отдельных случаях — пресакральные и прекокцигеальные инъекции (Thiele G., 1936; Drueck С, 1941; Schapiro S., 1950; Granet S., 1946; Wilkinson W., 1947; Шарапов В.Я., 1978). Вопросы хирургического удаления анальных язв, крипт, фистул и лечения геморроя решаются проктологом или хирургом. Операции удаления копчика дают эффект лишь в редких случаях.

При синдроме крампи лечение проводится с учетом трех компонентов патогенеза — церебрального, гуморального и рефлекторного. При этом исходят из того, что рефлекторные реакции возникают в ответ на явления нейроостеофиброза в подколенной ямке. Воздействуют на церебральные, обычно резидуальные, явления, назначая электрофорез новокаина на шейную зону, внутривенно глюкозу (особо желательно в сочетании с 25% раствором сернокислой магнезии), витаминотерапию, каризопродол, а на ночь — верапамил (изоптин), регулируя по возможности сон. С учетом гуморальных сдвигов назначают препараты атропина, а в целях воздействия на зоны нейроостеофиброза вводят в участки уплотнений в подколенной ямке в область начала трехглавой мышцы голени 1% раствор новокаина с 25 ЕД эмульсии гидрокортизонацетата. Смесь вводится три раза с интервалами в три дня. С учетом роли ночного ослабления «мышечной помпы» и возможной мышечной ишемии (Simmons V.P., 1982) целесообразны соответствующие препараты.

Рекомендуется избегать в постели и в положении сидя подошвенно-сгибательного положения стоп. Перед сном — грелка на подколенную область.

При синдроме беспокойных ног получали удовлетворительный лечебный эффект от карбаминохолина — 0,002 на ночь, ацетиламина (Ekbom К., 1950), антихолинэстеразного препарата флокадила, от антиаритмических средств, особенно отдизопирамида (Blatter W., MuhlerM., 1982) по 1 капсуле (0,1) на ночь. Рекомендуют и опиоидные препараты типа пропоксифена (Kavey N. et ai, 1985), анальгетики, стимулирующие рецепторы. Но наиболее высокий и продолжительный эффект (Schelle С, Kempi V., 1990) получен отдофаминергических средств: на ночь назначают от 100 до 600 мглеводопа или бензеразида. Положительное влияние антидепрессантов объясняют не только изменением отношения больного к болезни, но и воздействием некоторых из них на цервикальные симпатические структуры (Arcangeli P., 1962). Это касается всех синдромов, протекающих с вегетальгиями. Рекомендуют различные вегетотропные средства, например резохин или делагил (первый день — по 0,5 три раза в день, второй и третий — по 0,25, вечером, в течение 1-3 недель). Из противосудорожных средств при синдроме беспокойных ног с удовлетворительным эффектом применяли клоназепам (Telstad W. et ai, 1984). Мы считаем целесообразным испытать действие ди-фенина, финлепсина.

Оправданными и эффективными, т.к. синдромы беспокойных ног и ночных миоклоний имеют отношение к предсонному периоду, оказались элениум, клоназепам, флюнитрозепам, а также 5-гидрокситриптофан (Ме-поп М., KlingA., 1985;Boghen D. etai, 1986). При синдроме беспокойных ног противопоказаны нейролептики: они способствуют развитию акатизии — тревожного ощущения невозможности спокойно сидеть и лежать (Shenn W., 1981). На болезненные висцеральные зоны — индуктотерапия, УВЧ, импульсные токи и другие физиотерапевтические воздействия. Временное облегчение некоторые больные отмечают от теплых или холодных ванн для ног, от массажа.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)