Лечение хронического пульпита биологическим методом в клинике детской стоматологии

Воспаление пульпы постоянных и временных зубов встречается довольно часто.

Обращаемость по поводу пульпита у детей составляет от 12,7 14% (Н.А. Кадола, 1980) до 40% (Е.В. Боровский, 1999). В структуре различных форм пульпита преобладает хронический пульпит 76% (В.В. Рогинский, 1998).

Несмотря на постоянное совершенствование традиционных методов лечения пульпита у детей путем полного или частичного удаления пульпы, число осложнений после лечения достигает 30 75% (М.Д. Жаворонкова, 1996). Такие зубы очень часто становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов. И вследствие этого, к 12 годам у 13% детей удалены первые постоянные моляры, а к 17 годам этот процент составляет 64, 9 (Л.П. Кисельникова, 1990). Кроме того, ранняя потеря постоянных и временных моляров у детей во время формирования прикуса является этиологическим фактором развития большинства аномалий и деформаций.

Лечение пульпита предусматривает устранение болевого симптома, ликвидацию очага воспаления в пульпе, предупреждение развития периодонтита, предоставление возможности сформироваться корню зуба и восстановить его функцию. Традиционные хирургические методы лечения не могут решить поставленных задач. Поэтому актуальным остается вопрос повышения эффективности лечения пульпита постоянных и временных зубов у детей и профилактики его осложнений. Разработка более совершенных методов позволит решить ряд проблем зубочелюстной патологии, ортопедической стоматологии, острой и хронической одонтогенной инфекции и интоксикации в детском возрасте.

При лечении зубов с несформированными корнями необходимы методы, позволяющие сохранить жизнеспособность всей пульпы, предоставить возможность роста и формирования корней.

В настоящее время биологический метод лечения пульпита постоянных и временных зубов, заключающийся в применении сочетанного воздействия различных антибиотиков с кортикостероидами и препаратов гидроокиси кальция, используется очень редко в 1,7% случаев (Л.Ю. Лошакова, 2000). Это обусловлено недостаточной его эффективностью. Отмечается развитие частых осложнений (44,6 50%) после лечения (Т.Ф. Виноградова, 1988). Неудачные результаты связывают с поздней обращаемостью, ошибками в диагнозе при определении состояния пульпы, нарушениями в технике выполнения метода, несоответствием применяемых препаратов, отсутствием лекарственных препаратов, которые обладали бы всеми необходимыми свойствами для успешного лечения пульпита биологическим методом: антимикробным, противовоспалительным, обезболивающим, пластикостимулирующим, реминерализующим.

Наши многолетние исследования в этом направлении подтвердили недостаточную эффективность традиционной методики сохранения жизнеспособности пульпы постоянных зубов у детей. Отмечен достаточно высокий процент осложнений в отдаленные сроки после лечения (20%). Во многом это зависит от лекарственного препарата, применяемого для лечения, который используется в качестве лечебной прокладки. Рекомендуемые с этой целью антибиотики и кортикостероиды имеют ряд недостатков. Все антибиотики лишь избирательно подавляют микрофлору воспаленной пульпы и вызывают развитие устойчивости микрофлоры к препаратам данной группы. В высоких концентрациях эти препараты обладают цитотоксическим действием на пульпу зуба, угнетают дентинообразовательную функцию пульпы (В.С. Иванов, 1990). Кроме того, антибиотики вызывают развитие кандидозной инфекции, что крайне нежелательно при лечении осложнений кариеса. Кортикостероиды, входящие в состав лечебной прокладки, угнетают регенерацию пульпы, являются иммунодепрессантами. Они при длительном контакте с пульпой могут вызвать некроз ее клеток (В.С. Иванов, 1990).

Учитывая перечисленные недостатки, применение данных препаратов возможно лишь на I этапе лечения сроком 1-5 дней. А затем следует использовать препараты, содержащие гидроокись кальция в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу. Их применение продиктовано антимикробной активностью, реминерализующим и пластикостимулирующим воздействием на ткани зуба. В то же время имеются сообщения о неудовлетворительных результатах лечения пастами на основе гидроокиси кальция, которые вызывают избыточное обызвествление пульпы и облитерацию полости зуба (Е.В. Боровский, 1999). Многие авторы считают, что препараты данной группы обладают недостаточным бактерицидным действием. Высокая рН среды (рН 12) приводит к склерозу дентинных канальцев, коагуляционному некрозу пульпы и перифокальным реакциям в периодонте (Н.П. Баженова, 1998; О.Зельтцер, 1971). По 242 этой причине не рекомендуется применение гидроокиси кальция на детском приеме.

По последним данным, лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция могут растворяться под действием дентинной жидкости либо в результате появления краевой проницаемости пломбы. Это приводит к образованию щели, неустойчивости пломбы и открывает путь для инфицирования и развития вторичного кариеса (И.К. Луцкая, 1999). Поэтому в настоящее время клиницисты гидроокись кальция рекомендуют применять только под временную пломбу, что не предусматривается при лечении пульпита биологическим методом по традиционной технологии.

Все вышеизложенное в какой то мере объясняет причины неудач при лечении пульпита методом сохранения жизнеспособности пульпы зуба и определяет целесообразность дальнейших разработок в этом направлении. Поэтому с целью повышения эффективности лечения хронического пульпита постоянных зубов у детей с сформированными и несформированными корнями мы предложили способ сохранения жизнеспособности пульпы с применением кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином.

Методика лечения осуществляется следующим образом: в кариозной полости иссекают некротизированные массы дентина, проводят ее антисептическую обработку 0,02% раствором хлоргексидина, высушивают теплым воздухом; на дно кариозной полости накладывают прокладку из кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином (0,02 %) сроком на 7 14 дней, сверху повязку из искусственного дентина. Возможно прямое покрытие пульпы предложенным гелем. Лечение проводится до наступления стойкого терапевтического эффекта (в среднем 30 дней). Затем прокладку удаляют и накладывают постоянную пломбу с термоизолирующей прокладкой.

Лечебная прокладка состоит из кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином. Оптимальное соотношение ионов Са: Р=2:1 обеспечивает ускоренную максимальную диффузию минеральных веществ в дентин. Наличие структурированных водных пространств позволяет сохранить минерализующие компоненты в активном состоянии.

Агар агар способствует поглощению воспалительного экссудата, обеспечивает обезболивающий эффект. Содержание хлоргексидина оказывает выраженное бактерицидное и антисептическое действие. Он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает фунгицидным действием, для него не характерно развитие устойчивости микроорганизмов (М.Д. Машковский, 1987). Водорастворимость и полисахаридная основа геля делает его адаптированным к тканям зуба и современным пломбировочным материалам. Кроме того, методика предусматривает наложение «простой» пломбы из 2 слоев (термоизолирующая прокладка, пломба), что улучшает ее фиксацию и предупреждает развитие вторичного кариеса.

Наши наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки за результатами лечения показали высокую эффективность проводимого лечения по предложенной методике. Положительные результаты получены в 98,9% случаев, что дает основание рекомендовать использование метода в клинике детской стоматологии для лечения хронического пульпита постоянных зубов с сформированными и несформированными корнями.

На сегодняшний день нами проводятся разработки способа сохранением жизнеспособности пульпы временных зубов с использованием кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином. Получены высокодостоверные результаты в ближайшие сроки наблюдения (3 мес), что позволяет рассчитывать на положительную динамику при дальнейших исследованиях.

Г.И. Скрипкина, В.И. Самохина