Лечение гидроцефалии

Медикаментозное лечение

Основным методом лечения ГЦФ является хирургия. Такие виды нехирургического лечения, как применение глицерола, изосорбида, радиоактивного золота, обвязывание головы считаются или неадекватными или совершенно неэффективными и поэтому устаревшими. Другие, как например, использование ацетазоламида, могут быть полезны в качестве временной меры.

Терапия диуретиками

Может быть использована у недоношенных новорожденных с кровянистой ЦСЖ (только в том случае, если нет острой ГЦФ) во время наблюдения восстановится ли нормальная абсорбция ЦСЖ. Однако, в лучшем случае это может рассматриваться только как дополнение к основному лечению или как временная мера.

Используя следующую терапию удалось достичь удовлетворительного контроля ГЦФ у ≈50% больных в возрасте <1 года, у которых были стабильные витальные функции, нормальная функция почек и отсутствовали симптомы повышенного ВЧД (апноэ, сонливость, рвота):

• ацетазоламид (ингибитор карбоангидразы): 25 мг/кг/д РО×1 д, разделенные на 3 приема, с повышением на 25 мг каждый следующий день вплоть до 100 мг/кг/д

• одновременно начните давать фуросемид: 1 мг/кг/д РО (разделить на 3 приема)

• для коррекции ацидоза:
o начните трицитрат (Polycitra®) по 8 мг/кг/д (эквивалент бикарбоната), разделенных на 4 приема (каждый мл эквивалентен 2 мэкв бикарбоната и содержит 1 мэкв К+ и 1 мэкв Na+)
o регулярно контролируйте электролиты и корректируйте дозировку так, чтобы НСО3 плазмы был >18 мэкв/л
o при снижении калия плазмы перейдите на Polycitra-K® (2 мэкв К+ в 1 мл, но без Na+), а при снижении натрия - на бикарбонат натрия

• следите за нарушениями электролитного баланса и за ПД ацетазоламида: сонливость, тахипноэ, диарея

• 1 р/нед проводите УЗ сканирование или КТ и при выявлении прогрессирующей вентрикуломегалии установите шунтирующую систему. В противном случае пробное лечение можно проводить в течение 6 мес с последующим уменьшением дозы в течение 2-4 нед. При выявлении прогрессирования ГЦФ повторите курс лечения х 3-4 мес

Люмбальные пункции

ГЦФ после ВЖК может быть временной; повторные проколы (вентрикулярные или люмбальные) могут уменьшить ее до восстановления резорбции, но ЛП можно производить только при сообщающейся ГЦФ. Если реабсорбция ЦСЖ не восстанавливалась после того, как содержание белка стало <100 мг/100 мл, маловероятно, что она восстановится (т.е. будет необходимо установить шунт).

Хирургическое лечение

Цели: нормальная величина желудочков не является целью лечения (у некоторых детей может оставаться очень небольшое количество мозговой ткани). Целью является оптимальные неврологические функции (для чего обычно необходимо нормальное ВЧД) и хороший косметический результат.

Возможные варианты:
1. удаление сосудистого сплетения желудочков: предложено Дэнди в 1918 г. для сообщающейся ГЦФ. Может уменьшить скорость продуцирования ЦСЖ, но не останавливает полностью ее образование (потому, что только часть ЦСЖ вырабатывается сосудистым сплетением желудочков, другими источниками являются эпендима желудочков и дуральные манжетки корешков СМ). Открытые операции сопровождались высокой летальностью (возможно из-за замещения ЦСЖ воздухом). Эндоскопическая коагуляция сосудистого сплетения была первоначально описана в 1910 г. и недавно стала вновь применяться

2. устранение обструкции: напр., восстановление проходимости стенозированного сильвиего водопровода. Часто имеет большее количество осложнений и меньшую частоту успеха, чем обычное отведение ЦСЖ путем шунтирования (кроме, возможно, случаев обусловленных наличием опухоли)

3. вентрикулостомия III-его желудочка

4. шунтирование

Вентрикулостомия III желудочка

С ↑ кол-ва вентрикулоскопических операций произошло возрождение интереса к вентрикулостомии III-его желудочка.

Показания: вентрикулостомию III-его желудочка можно использовать при окклюзионной ГЦФ. Может быть вариантом лечения при инфицировании шунтирующей системы (позволяет удалить ее целиком, не подвергая пациента риску ↑ ВЧД). Также ее можно использовать в тех случаях, когда после установки шунта возникают СДГ (шунт удаляют до проведения вентрикулостомии). Также ее можно рекомендовать при синдроме спавшихся желудочков.

Противопоказания: сообщающаяся ГЦФ считается противопоказанием к вентрикулостомии III-его желудочка. Относительными противопоказаниями являются состояния, ↓ успешность операции.

Осложнения:

1. повреждение гипоталамуса
2. транзиторный паралич III-его и VI-его нервов
3. неконтролируемое кровотечение
4. остановка сердца
5. травматическая аневризма ОА: возможно, связана с тепловым повреждением при использовании лазера для проведения вентрикулостомии

Успешность операции: в целом ≈56% (пределы: 60-94% при неопухолевом стенозе водопровода). Наибольший уровень функционирования вентрикулостомы наблюдается у пациентов с приобретенным стенозом водопровода, которым до этого не проводилось лечение. У младенцев степень успешности может быть ниже, т.к. они не имеют нормально развитого САП. При наличии следующих видов предшествующей патологии степень функционирования стомы небольшая (только ≈20% остается работаю-щими):

1. опухоль
2. предыдущий шунт
3. предыдущее САК
4. предшествующая ЛТ всего мозга (результаты при проведении фокусированной СРХ неизвестно)
5. значительные спайки, видимые во время перфорации дна III-его желудочка

Гринберг. Нейрохирургия